Durian Demang, 10 November 2023

Nomor :- Kepada,
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Penerbitan SIPD Bengkulu Tengah
di-
Karang Tinggi

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugianto

No STR : XS00000094312932

Alamat : Desa Durian Demang Kecamatan Karang Tinggi

Kabupaten Bengkulu Tengah

Bermaksud mengajukan permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik Dokter (SIPD)

di Puskesmas Perawatan Pekik Nyaring sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
persyaratan terlampir.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya saya uca
pkan terima kasih

Hormat Saya,

Sugianto
 Durian Demang, 10 November 2023

Nomor :- Kepada,
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Penerbitan SIPD Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Bengkulu Tengah
di-
Karang Tinggi

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugianto

No STR : XS00000094312932

Alamat : Desa Durian Demang Kecamatan Karang Tinggi

Kabupaten Bengkulu Tengah

Bermaksud mengajukan permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik Dokter (SIPD)

di Puskesmas Perawatan Pekik Nyaring sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
persyaratan terlampir.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya saya uca
pkan terima kasih

Hormat Saya,

Sugianto
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sugianto

Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 29-09-1993

Alamat : Desa Durian Demang Kecamatan Karang Tinggi Kabupaten

Bengkulu Tengah

Nama Instansi : Puskesmas Perawatan Pekik Nyaring

No Handphone : 082230694330

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Saya benar-benar berpraktik pada Puskesmas

Perawatan Pekik Nyaring yang beralamat di Jalan Merdeka No 16 Pekik Nyaring Kecamatan

Pondok Kelapa Kabupaten Bengkulu Tengah .

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Yang Menyatakan

Sugianto
 SURAT PERNYATAAN TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sugianto

Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 29-09-1993

Alamat : Desa Durian Demang Kecamatan Karang Tinggi Kabupaten

Bengkulu Tengah

Nama Instansi : Puskesmas Perawatan Pekik Nyaring

No Handphone : 082230694330

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Saya akan tunduk dan patuh pada ketentuan – ketent

uan dan peraturan serta syarat-syarat yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Yang Menyatakan

Sugianto
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sugianto

Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 29-09-1993

Alamat : Desa Durian Demang Kecamatan Karang Tinggi Kabupaten

Bengkulu Tengah

Nama Instansi : Puskesmas Perawatan Pekik Nyaring

No Handphone : 082230694330

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam selur

uh dokumen serta lampiran-lampiran ini adalah benar. Apabila ditemukan adanya penipuan

/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi yang

berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan

Sugianto