SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Galih Nugraha
Tempat Tanggal Lahir : Bengkulu, 17 Oktober 1992
Alamat : Jalan Merapi 10, no: 05, RT: 29, RW: 02, Panorama, Kota
Bengkulu
Nama Instansi : Puskesmas Arga Indah II
No. Handphone : 082282944924
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya akan tunduk dan patuh pada ketentuan-ketentuan dan peraturan serta syarat-syarat
yang berlaku.
2. Semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampiran ini
adalah benar. Apabila ditemukan adanya penipuan/pemalsuan yang disampaikan, maka
saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.
3. Saya benar-benar berpraktek pada Puskesmas Arga Indah II yang beralamat di Desa
Punjung, Kecamatan Merigi Sakti, Kabupaten Bengkulu Tengah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan

dr. Galih Nugraha