SURAT IZIN PASANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUSMAN RIYADI
Tempat Tanggal Lahir : Bengkulu, 19 Agustus 1989
Alamat : Perum. Tanjung Permai Blok C Rt. 08 Rw. 02 No. 71
Kelurahan Sukarami Kecamatan Selebar Kota
Bengkulu
Selaku Suami dari :
Nama : apt. TRI PUTRI PUSPITA SARI, S. Farm
Tempat Tanggal Lahir : Cahaya Negeri, 19 Mei 1992
Alamat : Perum. Tanjung Permai Blok C Rt. 08 Rw. 02 No. 71
Kelurahan Sukarami Kecamatan Selebar Kota
Bengkulu
Menyatakan mengetahui dan menyetujui istri saya menjadi relawan Apoteker dalam penanganan
Covid-19 di Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
Demikian, surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai syarat dalam seleksi relawan
Apoteker dalam penanganan Covid-19 di Rumah Sakit Seluruh Indonesia.

Bengkulu, Februari 2021

Yang Memberi Izin

AGUSMAN RIYADI
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DI RUMAH SAKIT PENANGANAN COVID-19 DI SELURUH INDONESIA

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi relawan
Apoteker Penanganan Covid-19 di Rumah Sakit di Seluruh Indonesia saya bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : apt. TRI PUTRI PUSPITA SARI, S. Farm

Tempat Tanggal Lahir : Cahaya Negeri, 19 Mei 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker
Status : Menikah
Alamat : Perum. Tanjung Permai Blok C Rt. 08 Rw. 02 No. 71 Kelurahan
Sukarami Kecamatan Selebar Kota Bengkulu
No. HP : 0821-8612-8741

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan di Rumah Sakit Penangan Covid-19 di

Seluruh Indonesia. Apabila dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya
buat ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Februari 2021

Hormat Saya,

apt. TRI PUTRI PUSPITA SARI, S. Farm