Desa Punjung, 25 Februari 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu tengah
di -
Renah Semanek

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Galih Nugraha

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : UPT Arga Indah II

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu
Tengah untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter di Puskesmas Arga Indah II.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya menyampaikan kelengkapan berkas :

1. Surat Permohonan ke Dinkes

2. Surat Permohonan ke KP2T Perizinan
3. Surat Pernyataan Tunduk pada Peraturan yang Berlaku
4. Surat Pernyataan Keabsahan dokumen
5. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
6. Surat Keterangan Kesehatan
7. Surat Tanda Registrasi (STR)
8. Surat Rekomendasi IDI
9. Fotocopy SK Honor Daerah
10. Fotocopy Ijazah terakhir
11. Fotocopy KTP
12. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 2 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di tindak lanjuti.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

dr. Galih Nugraha