PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya Kerticala Kec. Tukdana Kab. Indramayu Kode Pos. 45272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 440 / / Puskesmas /2019

Pada hari Jum’at, Tanggal Dua Puluh Enam Juli Dua Ribu Sembilan Belas (26 – 07 – 2019 )
Pukul 06.00 WIB, yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Kerticala Kecamatan
Tukdana Kabupaten Indramayu telah memeriksa seseorang :

Nama Lengkap : KASTOMI

Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl. Lahir/Umur : Indramayu, 01 Juni 1981
Umur : 38 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Suwasta
Alamat : Blok GG. Janong RT 08/03 Desa Kerticala
Kec. Tukdana Kab. Indramayu

HASIL PEMERIKSAAN : Orang tersebut pada waktu diperiksa sudah Meninggal Dunia.

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya mengingat Sumpah waktu
menerima jabatan.

Kerticala, 26 Juli 2019

Dokter Pemeriksa

dr. ADE HASAN MASHURI

NIP. 19770727 201412 1 002