DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Jl. Pisangsambo Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Email : pkmtirtajaya@gmail.com / pkm_tirtajaya@karawangkab.go.id Kode Pos 41357
SURAT KETERANGAN
Nomor: 440/ /PKM.TJ/VIII/2019
Menerangkan,
Nama : SAMAN
Umur : 62 Tahun
Alamat : Dusun Tamiang RT/RW 001/004 Desa Pisangsambo
Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Diagnosa : -
Demikian surat keterangan meninggal dunia ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaiamana mestinya.
dr. DARYANTO
NIP. 19770609 201412 1 001