Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN
U.P.T.D. PUSKESMAS PATEK
JALAN PATEK KRUENG THO GAMPONG PAJAR KM. 4 KEC. DARUL HIKMAH KAB. ACEH JAYA
Telp : 0853 5932 0278 e-mail :puskesmaspatek@gmail.com Kode Pos 23656

REKAM MEDIK
NAMA : NO.RM :
TEMPAT/TGL : NO.BPJS/ASKES/ :
LAHIR JAMKESMAS/
JKRA/KIS
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NO.TLP/HP :
ALERGI OBAT :

TANGGAL ,
UMUR & ANAMNESA &
VITAL SIGN PEMERIKSAAN DIAGNOSA / DD TERAPI
(TD,HR,RR,Temp)/ FISK
TB/BB
ALERGI OBAT :

TANGGAL ,
UMUR &
ANAMNESA &
VITAL SIGN DIAGNOSA / DD TERAPI
PEMERIKSAAN FISK
(TD,HR,RR,Temp)/
TB/BB

Anda mungkin juga menyukai