Bidan Dara Nurul UTAmi S.

Tr Keb, Bdn
SIPB. / / / /
Titian Batu Sungai Rotan Cupak HP : (085364014072)

SURAT RUJUKAN

Kepada :……………………………………………………………
Yt :………………………………………………………….
Di :………………………………………………………….

Dengan Hormat Mohon penanganan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan Keluhan :

Hasil Pemeriksaan :

Tindakan yang telah dilakukan :

Pengobatan Yang telah diberikan :

Demikian keterangan dari Saya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Cupak, ………………..

(Dara Nurul Utami S.Tr Keb,

Bdn)