DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG

Jl.Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg.Lebar (60127)
Telp.(031) 3765209
Surabaya

FORMULIR KONSULTASI INTERNAL

Kepada Yth………………………….
Tanggal Konsul:……………………

Dengan hormat,
Mohon konsultasi di bidang…………………….untuk pasien atas nama…………………………………… yang
saat ini kami rawat dengan diagnosis: ……………………………………………………………………………
Keterangan penting yang kami dapatkan adalah :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Salam Hormat,

Nama DPJP dan TTD

JAWABAN KONSULTASI

Tanggal: Jam:

Dengan hormat,
Dari hasil pemeriksaan pasien kami dapatkan:

Saran:

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Salam Hormat,

Nama dan TTD