Perincian Biaya Rawat Inap PKM Bulak Banteng Surabaya

Nama Pasien Ny. Nur Ranap: tgl 6 Desember 2022

No.RM
Alamat Bulak Banteng Barokah

Rincian Biaya Jumlah Total

Kamar Perawatan 20,000 1 20,000
Pelayanan IGD 10,000 1 10,000
Pasang Infus 25,000 1 25,000
Ganti Cairan Infus 3,000 1 3,000
Visite Dokter 5,000 2 10,000
Pemeriksaan DL 25,000 1 25,000
Sub total 93,000

Surabaya, 6 Desember 2022

( )

( )

Perincian Biaya Rawat Inap PKM Bulak Banteng Surabaya

Nama Pasien Ny. Nur Ranap: tgl 6 Desember 2022

No.RM
Alamat Bulak Banteng Barokah

Rincian Biaya Jumlah Total

Kamar Perawatan 20,000 1 20,000
Pelayanan IGD 10,000 1 10,000
Pasang Infus 25,000 1 25,000
Ganti Cairan Infus 3,000 1 3,000
Visite Dokter 5,000 2 10,000
Pemeriksaan DL 25,000 1 25,000
Sub total 93,000

Surabaya, 6 Desember 2022

( )
 Perincian Biaya Rawat Inap PKM Bulak Banteng Surabaya

Nama Pasien Ny. Siti Lailatul Ranap: tgl 23 - 25 November 2022

No.RM
Alamat

Rincian Biaya Jumlah Total

Kamar Perawatan 20,000 2 40,000
Pasang Infus 25,000 1 25,000
Ganti Cairan Infus 9,000 3 27,000
Visite Dokter 5,000 3 15,000
Konsul Gizi 2,500 2 5,000
Pemeriksaan DL 25,000 2 50,000
Widal 15,000 1 15,000
Permakanan 27,500 5 137,500
Sub total 314,500

Surabaya, 25 November 2022

( )

Perincian Biaya Rawat Inap PKM Bulak Banteng Surabaya

Nama Pasien Ny. Siti Lailatul Ranap: tgl 23 - 25 November 2022

No.RM
Alamat

Rincian Biaya Jumlah Total

Kamar Perawatan 20,000 2 40,000
Pasang Infus 25,000 1 25,000
Ganti Cairan Infus 9,000 3 27,000
Visite Dokter 5,000 3 15,000
Konsul Gizi 2,500 2 5,000
Pemeriksaan DL 25,000 2 50,000
Widal 15,000 1 15,000
Permakanan 27,500 5 137,500
Sub total 314,500

Surabaya, 25 November 2022

( )
 Perincian Biaya Tindakan PKM Bulak Banteng Surabaya

Nama Pasien An. Moh Faisal

No.RM
Alamat Bulak Banteng Suropati 5b

Rincian Biaya Jumlah Total

Pelayanan IGD 10,000 1 10,000
Nebulisasi 20,000 1 20,000
Ventolin nebule 12,000 1 12,000
Sub total 42,000

Surabaya, 10 Desember 2022

( )

Perincian Biaya Tindakan PKM Bulak Banteng Surabaya

Nama Pasien An. Moh Faisal

No.RM
Alamat Bulak Banteng Suropati 5b

Rincian Biaya Jumlah Total

Pelayanan IGD 10,000 1 10,000
Nebulisasi 20,000 1 20,000
Ventolin nebule 12,000 1 12,000
Sub total 42,000

Surabaya, 10 Desember 2022

( )
 Perincian Tindakan dan Pemeriksaan Pasien Rawat Inap Perincian Tindakan dan Pemeriksaan Pasien Rawat Inap

Nama Pasien : Nama Pasien :

No.RM : No.RM :
Alamat : Alamat :
Ruangan : Ruangan :

Tanggal Jenis Tindakan / Pemeriksaan Tanggal Jenis Tindakan / Pemeriksaan

Pemeriksaan Pemeriksaan

Tindakan Tindakan

Laboratorium Laboratorium

Obat-obatan Obat-obatan

Permakanan Permakanan

* diisi oleh petugas rawat inap untuk diserahkan ke kasir * diisi oleh petugas rawat inap untuk diserahkan ke kasir
* hanya untuk pasien dengan pembiayaan umum * hanya untuk pasien dengan pembiayaan umum

Paraf Petugas Paraf Petugas

(………………………………………………………….) (………………………………………………………….)