PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

CHECK LIST SUHU GUDANG OBAT

Unit/Poli : Gudang Obat

Bulan : Pebruari 2016

WAKTU SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 - 15ºC
15 - 20ºC
PAGI 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SIANG 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SORE 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

CHECK LIST SUHU GUDANG OBAT

Unit/Poli : Gudang Obat

Bulan : Maret 2016

WAKTU SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 - 15ºC
15 - 20ºC
PAGI 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SIANG 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SORE 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

CHECK LIST SUHU GUDANG OBAT

Unit/Poli : Gudang Obat

Bulan : April 2016

WAKTU SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 - 15ºC
15 - 20ºC
PAGI 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SIANG 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SORE 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

CHECK LIST SUHU GUDANG OBAT

Unit/Poli : Gudang Obat

Bulan : Mei 2016

WAKTU SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 - 15ºC
15 - 20ºC
PAGI 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SIANG 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SORE 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

CHECK LIST SUHU GUDANG OBAT

Unit/Poli : Gudang Obat

Bulan : Juni 2016

WAKTU SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 - 15ºC
15 - 20ºC
PAGI 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SIANG 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SORE 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

CHECK LIST SUHU GUDANG OBAT

Unit/Poli : Gudang Obat

Bulan : Juli 2016

WAKTU SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 - 15ºC
15 - 20ºC
PAGI 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SIANG 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SORE 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

CHECK LIST SUHU GUDANG OBAT

Unit/Poli : Gudang Obat

Bulan :

WAKTU SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 - 15ºC
15 - 20ºC
PAGI 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SIANG 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SORE 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

CHECK LIST SUHU RUANGAN

Unit/Poli :
Bulan :

WAKTU SUHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 - 15ºC
15 - 20ºC
PAGI 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SIANG 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC
10 - 15ºC
15 - 20ºC
SORE 20 - 25ºC
25 - 30ºC
30 - 35ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL. Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg. Lebar (60127)
Telp.(031)3765209

CHECK LIST SUHU RUANGAN

Unit/Poli : Apotek
Bulan : Januari

Tanggal
SUHU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

35 - 40ºC
30 - 35ºC
25 - 30ºC
20 - 25ºC
15 - 20ºC
10 - 15ºC
5 - 10ºC
0 - 5ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Shindi Maylisa Nugra, S. Farm, Apt

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL. Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg. Lebar (60127)
Telp.(031)3765209

CHECK LIST SUHU RUANGAN

Unit/Poli : Gudang Obat

Bulan : April

Tanggal
SUHU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

35 - 40ºC
30 - 35ºC
25 - 30ºC
20 - 25ºC
15 - 20ºC
10 - 15ºC
5 - 10ºC
0 - 5ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Shindi Maylisa Nugra, S. Farm, Apt

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL. Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg. Lebar (60127)
Telp.(031)3765209

CHECK LIST SUHU RUANGAN

Unit/Poli : Gudang Obat

Bulan : April

Tanggal
SUHU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

35 - 40ºC
30 - 35ºC
25 - 30ºC
20 - 25ºC
15 - 20ºC
10 - 15ºC
5 - 10ºC
0 - 5ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Shindi Maylisa Nugra, S. Farm, Apt

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL. Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg. Lebar (60127)
Telp.(031)3765209

CHECK LIST SUHU RUANGAN

Unit/Poli : Apotek
Bulan : April

Tanggal
SUHU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

35 - 40ºC
30 - 35ºC
25 - 30ºC
20 - 25ºC
15 - 20ºC
10 - 15ºC
5 - 10ºC
0 - 5ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Shindi Maylisa Nugra, S. Farm, Apt

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL. Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg. Lebar (60127)
Telp.(031)3765209

CHECK LIST SUHU RUANGAN

Unit/Poli : Apotek
Bulan : Agustus 2018

Tanggal
SUHU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

35 - 40ºC
30 - 35ºC
25 - 30ºC
20 - 25ºC
15 - 20ºC
10 - 15ºC
5 - 10ºC
0 - 5ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Shindi Maylisa Nugra, S. Farm, Apt

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL. Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg. Lebar (60127)
Telp.(031)3765209

CHECK LIST SUHU RUANGAN

Unit/Poli : Laboratorium
Bulan : SEPTEMBER

Tanggal
SUHU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

35 - 40ºC
30 - 35ºC
25 - 30ºC
20 - 25ºC
15 - 20ºC
10 - 15ºC
5 - 10ºC
0 - 5ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Sri Rahayu, S. Si
19660928 199203 2 004
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL. Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg. Lebar (60127)
Telp.(031)3765209

CHECK LIST SUHU RUANGAN

Unit/Poli : Laboratorium
Bulan : APRIL

Tanggal
SUHU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

35 - 40ºC
30 - 35ºC
25 - 30ºC
20 - 25ºC
15 - 20ºC
10 - 15ºC
5 - 10ºC
0 - 5ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Sri Rahayu, S. Si
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL. Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg. Lebar (60127)
Telp.(031)3765209

CHECK LIST SUHU RUANGAN

Unit/Poli : Laboratorium
Bulan : ###

Tanggal
SUHU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

35 - 40ºC
30 - 35ºC
25 - 30ºC
20 - 25ºC
15 - 20ºC
10 - 15ºC
5 - 10ºC
0 - 5ºC

Penanggung Jawab Unit/Poli

Sri Rahayu, S. Si