Anda di halaman 1dari 4

RSU SINAR HUSNI RM 01

Jalan Veteran Gg. Utama Psr. V Helvetia Deli Serdang


Telp. (061) 8463432, Fax. (061) 8457705

REKAM MEDIS RAWAT JALAN


Nama pasien : ……………………… Jenis Pembayaran : …………………………..
No. RM : Perusahaan : …………………………..
Umur : ……………………… Penanggung Jawab : …………………..............
Status Perkawinan : ……………………… - Nama : ………………...………...
Agama : ……………………… - Pekerjaan : …………………………..
Jenis Kelamin : Lk Pr - Alamat : …………………………..
Pekerjaan : ……………………… - No HP : …………………..............
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Diisi Oleh Dokter

Diagnosa
Poliklinik Nama &

Kode
Tgl Yang TT
Dituju Dokter
Anamnesa Diagnosa Terapi
Diisi Oleh Dokter

Diagnosa
Poliklinik Nama &

Kode
Tgl Yang TT
Dituju Dokter
Anamnesa Diagnosa Terapi

RSU SINAR HUSNI RM 01


Jalan Veteran Gg. Utama Psr. V Helvetia Deli Serdang
Telp. (061) 8463432, Fax. (061) 8457705

REKAM MEDIS RAWAT JALAN


Nama pasien : ……………………… Jenis Pembayaran : …………………………..
No. RM : Perusahaan : …………………………..
Umur : ……………………… Penanggung Jawab : …………………..............
Status Perkawinan : ……………………… - Nama : ………………...………...
Agama : ……………………… - Pekerjaan : …………………………..
Jenis Kelamin : Lk Pr - Alamat : …………………………..
Pekerjaan : ……………………… - No HP : …………………..............
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Diisi Oleh Dokter

Diagnosa
Poliklinik Nama &

Kode
Tgl Yang TT
Dituju Dokter
Anamnesa Diagnosa Terapi

Tgl Poliklinik Diisi Oleh Dokter Nama &


Kode
Diag

Yang TT
Anamnesa Diagnosa Terapi

nos
Dituju Dokter

Anda mungkin juga menyukai