COVER REKAM

MEDIK
PUSKESMAS
DAIEKO
 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

DATA PASIEN No. RM :

Nama Pasien : Tn. X Cara Masuk Melalui :
Umur : 50 □ IRJ □ UGD □ Dijemput Ambulance
Pendidikan : SMA Cara masuk dikirim oleh :
Pekerjaan : PNS □ Pustu/Polindes
Alamat lengkap : Desa Tanajawa RT 001 RW 001 □ Datang Sendiri
Agama : Protestan □ Kasus Kepolisian
Perkawinan : Kawin Tanggal Masuk : 25 Agt 2019
No. KTP/SIM : 000000000 Tanggal keluar Jam :10.00 WITA
No. Asuransi : 000000000 Tanggal meninggal : Jam :
Golongan darah : AB  < 24 Jam : Jam :
DATA WALI PASIEN / PENANGGUNG JAWAB  > 24 Jam
Nama : Ny. X Jumlah hari rawat
Alamat : Desa Tanajawa RT 001 RW 001 :
Pekerjaan : IRT Cara Keluar / Pulang :
□ Sembuh
Telepon : 0822-4732-XXXX
□ Rujuk RSUD
□ Pulang Paksa
□ Meninggal

Diagnosa Sementara : ASMA BRONKIALE

Diagnosa Akhir : Kode ICD X :
Tindakan Selama : Tulis Semua Tindakan yang akan diberikan dan yang telah diberikan selama
Perawatan
perawatan

Pengobatan : RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS DAIEKO

Dilanjutkan di
Untuk Yang Meninggal – SEBAB KEMATIAN

DOKTER PENANGGUNG JAWAB

NAMA DOKTER TANDA TANGAN

dr. IVAN BENNY LINO S

 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, maka pasien dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................

Umur : ........................................................................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................................................................

Alamat WAJIB DIISI OLEH DOKTER

: ........................................................................................................................

Diagnosa Medis : ........................................................................................................................

Keluhan : ........................................................................................................................

............................................................................. ...........................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Tinggi Badan : ........................................................................................................................

Berat Badan : ........................................................................................................................

Diharapkan mendapatkan perawatan lebih lanjut ( rawat inap ) di Puskesmas Daieko selama diperlukan. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tanajawa,

Dokter yang bertanggung jawab

..........................................................................
PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP No. Rekam Medis : ...............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)

Nama : Ny. X

No. KTP / SIM : Sesuai KTP

Alamat : Sesuai KTP

Pekerjaan : Sesuai KTP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat inap di kamar
PRIA Dan sanggup mematuhi segala Peraturan dan Tata tertib di Ruang Rawat Inap Puskesmas Daieko
selama perawatan terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara*) saya : dengan nama

Tn. X (L/P) umur : 50 Tahun

Tanajawa, Tanggal – Bulan - Tahun

Petugas jaga : Yang Menyatakan :

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

CATATAN : ................................................................................................................... ......

.........................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

 INFORMED CONSENT
Pemberi Informasi Ns. HERBERD ASAMOY
Penerima Informasi / Pemberi persetujuan* Ny. X
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI √
1 Diagnosis Medis ASMA √
2 Dasar Diagnosis Berdasarkan pengkajian √
3 Tindakan Medis Pemberian ........ √
4 Indikasi tindakan Adanya sesak, batuk, panas √
5 Tata cara Sesuai SOP √
6 Tujuan / manfaat tindakan Mengurangi Keluhan/penyakit √
7 Resiko bila tindakan tidak dilakukan Memperparah keluhan √
8 Komplikasi tindakan Tidak ada √
19 Prognosis Baku √
10 Alternatif & resiko Tidak ada √
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar, jujur dan memberikan Paraf
kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi.(PETUGAS)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda Paraf
tangan/paraf dikolom kanannya dan telah memahami informasi tersebut (PASIEN/KELUARGA)*
PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : *(PASIEN/KELUARGA)
Nama : Ny. X (L/P),Umur : 40Tahun
Alamat : Desa Tanajawa RT 001 RW 001
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukannya tindakan berupa :
1. Pemasangan Infus 4. ...............................................................
2. Pemberian Terapi 5. ...............................................................
3. Pemeriksaan Lab. 6. ...............................................................

Terhadap Saya / Suami saya)

Nama Tn. X (L/P), Umur : 50 Tahun
Alamat : Desa Tanajawa RT 001 RW 001
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan tersebut. Oleh karenanya saya TIDAK AKAN
MENUNTUT bila terjadi resiko atau komplikasi dari tindakan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tanajawa,
Petugas yang memberi tindakan Yang membuat pernyataan

(________________________) ( ___________________)

Saksi dari Puskesmas Saksi dari keluarga/pa sien

( ......................................) ( ........................................ )
 A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. X Tanggal Masuk : 25 agt 2019
No. RM : 0123456 Jam Masuk : 10.00 WITA
Umur : 50
Jenis Kelamin : Lak-laki
Suku / Bangsa : Sabu/Indonesia
Agama : Protestan
Pendidikan : SMA
alamat : Desa Tanajawa, RT 001 RW 001

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.Keluhan Utama : Sesak

2.Riwayat Penyakit sekarang : Tiga hari sebelum masuk Opname klien merasakan sesak, batuk positif,
pada saat dikaji klien mengeluh sesak, bertambah berat apabila klien
beraktivitas dan berkurang bila klien istirahat. Sesak disertai keringat
dingin di seluruh tubuh

3.Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien penderita ASMA sejak 1 tahun yang lalu, pernah dirawat di
PUSKESMAS DAIEKO dengan keluhan yang sama.

4.Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita klien saat ini.

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1.Keadaan Umum : Lemah
2.TTV :
TD : 140/90 mmHg RR : 38 x/menit
N : 90 x/menit Suhu : 37,5 °c
Pergerakan Dada □ Simetris □ Tidak Simetris
Pemakaian otot bantu Napas □ Ada, Jenisnya :
□ Tidak ada
Suara Nafas □ Vesikuler □ Whezzing □ Ronchi
Lokasi :
Batuk □ Produktif □ Tidak Produktif
BREATH (B1)
Sputum/Dahak □ Coklat □ Kental
□ Berdarah □ Encer
Pemakaian alat bantu Napas □ Ada, Jenisnya :
□ Tidak ada
Lain-lain

Suara Jantung S1 S2 S3 S4
□ Tunggal
□ Gallop
□ Murmur
Irama Jantung □ Reguler
□ Ireguller
BLOOD (B2)
CRT □ < 2 Detik □ > 2 Detik
JVP □ Normal □ Meningkat
CVP □ ada □ Tidak ada
Nilai :
Edema □ Ada □ Tidak ada
Lokasi :
Tingkat Kesadaran E: 4 V: 5 M:6
Reaksi Pupil Kanan □ Ada, Diameternya :
□ Tidak ada
BRAIN (B3) Reaksi Pupil Kiri □ Ada, Diameternya :
□ Tidak ada

Refleks Fisiologis □ Ada □ Tidak ada

 Refleks Patologis □ Brudzinski □ Babinski
Meningeal Sign □ Ada □ Tidak ada
Urine □ Jumlah : cc
□ Warna :
BLADDER (B4) Kateter □ Ada, Hari Ke :
□ Tidak ada
Kesulitan BAK □ Ya □ Tidak
Mukosa Bibir □ Kering □ Lembab
Lidah □ Kotor □ Bersih
Keadaan gigi □ Lengkap □ Gigi palsu
Nyeri telan □ Ya □ Tidak
Abdomen □ Distensi
□ Tidak Distensi
Peristaltic Usus □ Normal □ Menurun □ Meningkat
Nilainya :
Mual □ Ya □ Tidak
BOWEL (B5)
Muntah □ Ya □ Tidak
Jumlah/Frekuensi :
Hematemesis Melena □ Ya □ Tidak
Jumlah/Frekuensi :
Diare □ Ya □ Tidak
Jumlah/Frekuensi :
Konstipasi □ Ya □ Tidak
Sejak :
Ascites □ Ya □ Tidak
Turgor □ Baik □ Jelek
Perdarahan Kulit/Ptechie □ Ada □ Tidak ada
Ikterus/ □ Ya □ Tidak
Akral □ Hangat □ Merah
□ Kering □ Pucat
□ Basah
BONE (B6) Pergerakan Sendi □ Bebas □ Terbatas
Skala :
Luka □ Ada □ Tidak ada
Jenis :
Fraktur □ Ada □ Tidak ada
Jenis :
Lokasi :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. EKG : Hasil Terlampir
2. Lab : Hasil terlampir

PERAWAT PENGKAJI
NAMA TANDA TANGAN

Herberd Asamoy
 INSTRUKSI DOKTER
SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING NAMA DAN
TGL/JAM PARAF
KELUHAN HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI

WAJIB DIISI OLEH DOKTER

Nb. Apabila dokter tidak berada di tempat atau sementara
Tugas Keluar maka HASIL KONSULTASI ditulis oleh Petugas
Jaga Di lembar PLANNING dengan Format

1. Konsul ke dr.......... VIA Telepon/SMS/WA

2. Jam Konsul

3. Hasil Konsultasi atau Instruksi Pengobatan dan

Rencana Tidakan dari dokter bersangkutan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS :

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS BERHUBUNGAN DENGAN OBSTRUKSI JALAN NAPAS

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN NIC NOC

1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan Asuhan 1. Monitor respirasi dan status
napas berhubungan dengan Keperawatan Selama 3 X 24 Oksigen
obbstruksi jalan napas Jam diharapkan bersihan 2. Posisikan semi fowler pada klien
jalan Napas Klien Efektif. untuk memaksimalkan ventilasi
Dengan Indikatornya : 3. Identifikasi pasien perlunya
1. Frekuensi pemasangan alat jalan napas
pernapasan sesuai tambahan
yang diharpkan 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
2. Irama nafas sesuai suction
yang diharpkan 5. Lakukan suction mayor
3. Tidak adanya
penggunaan otot
bantu pernapasan
4. Perkusi suara
sesuai dengan yang
diharapkan
5. Auskultasi suara
nafas sesuai yang
diharpkan

DIAGNOSA KEPERAWATAN PENUNJANG :

1. ..................................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................................

HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI/TINDAKAN
SABTU 25 10.00  Melakukan pengkajian
AGT 2019 keperawatan pada pasien
baru masuk
SHIFT PAGI 10.15  Mengobservasi keadaan
Umum dan TTV klien
 Mengatur posisi klien pada
posisi semi Fowler
10.30  Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
 Overan Jaga dengan
14.00 petugas Jaga Siang
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
TTD &
EVALUASI ( SOAP ) NAMA
PERAWAT
S : pasien mengatakan masih sesak, masih batuk,
makan sedikit
O : K/U :
 Kesadaran pasien Composmentis
 Pasien tampak lemah
 Konjugtiva anemis
TTV :
 TD : 130/90 mmHg
 N : 90 X/Menit
 RR : 38 X/menit
 S : 37
 Pasien diberikan Infus berupa
 Pasien diberikan obat oral berupa
 Pasien diberikan obat injeksi berupa
 Pasien diberikan oksigen 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilajutkan