Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DAIEKO
Desa Tanajawa – Kecamatan Hawu Mehara
Email : pkmdaieko19@gmail.com

FORM PERMINTAAN BARANG DAN ALAT KESEHATAN

POLI / RUANGAN :
BULAN :

JUMLAH JUMLAH
No. NAMA BARANG/ALAT SATUAN KET.
PERMINTAAN PENERIMAAN

Mengetahui Tanajawa, ………………….20


Pengelola Gudang Barang Petugas Yang Meminta

Herberd JP Asamoy, S.Kep.,Ns …………………………………


NIP. 19910123 201503 1 007 NIP

Anda mungkin juga menyukai