FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Kordina Ludji, A.Md.Keb 1 Nama Irma Noviasari, A.Md.Keb
2 NIP 19710508 199303 2 005 2 NIP 19911116 201503 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I,III/d 01-10-2015 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur,II/c 01-03-2015
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan
5 Unit Kerja Puskesmas Seba Kec. Sabu Barat 5 Unit Kerja Puskesmas Seba Kec. Sabu Barat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Membuat laporan bulanan Puskesmas Pembantu Raemude 0.00 12 Laporan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan Posyandu Bayi Balita 0.00 72 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Melakukan Pemeriksaan ANC 0.00 50 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Melakukan Kunjungan Rumah ibu Nifas 0.00 35 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melakukan kunjungan rumah neonatus 0.00 35 Kegiatan 100 12 Bulan -

6 Melakukan kunjungan rumah P4K 0.00 30 Kegiatan 100 12 Bulan -

Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus

7 0.00 30 Laporan 100 12 Bulan -
fisiologis
8 Melakukan pelayanan KB 0.00 55 Kegiatan 100 12 Bulan -
JUMLAH AK 0.00

Seba, 03 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Kordina Ludji, A.Md.Keb Irma Noviasari, A.Md.Keb

19710508 199303 2 005 NIP. 19911116 201503 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s/d 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI

PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mu AK Kual/Mu Biay UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu SKP
tu tu a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Membuat laporan bulanan Puskesmas Pembantu Raemude 0.00 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.00 12 Laporan 90 12 Bulan - 266.00 88.67

2 Melaksanakan Posyandu Bayi Balita 0.00 72 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 60 Kegiatan 90 12 Bulan - 249.33 83.11

3 Melakukan Pemeriksaan ANC 0.00 50 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 62 Kegiatan 90 12 Bulan - 290.00 96.67

4 Melakukan Kunjungan Rumah ibu Nifas 0.00 35 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 30 Kegiatan 90 12 Bulan - 251.71 83.90

5 Melakukan kunjungan rumah neonatus 0.00 35 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 30 Kegiatan 90 12 Bulan - 251.71 83.90

6 Melakukan kunjungan rumah P4K 0.00 30 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 28 Kegiatan 90 12 Bulan - 259.33 86.44

7 Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis 0.00 30 Laporan 100 12 Bulan - 0.00 30 Laporan 90 12 Bulan - 266.00 88.67

8 Melakukan pelayanan KB 0.00 55 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 62 Kegiatan 90 12 Bulan - 278.73 92.91

9 JUMLAH AK 0.00 319 100 12 bln 0.00 314 p 90 12 bln 264.43 66.11

85.60
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Seba, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Kordina Ludji, A.Md.Keb

19710508 199303 2 005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.60 x 60% 51.36

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 401

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

83.44

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PUSKESMAS SEBA JANGKA WAKTU PENILAIAN
KECAMATAN SABU BARAT
KABUPATEN SABU RAIJUA BULAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2017
YANG DINILAI
1.
a. Nama Irma Noviasari, A.Md.Keb

b. NIP 19911116 201503 2 005

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur,II/c 01-03-2015

d. Jabatan Bidan

e. Unit Organisasi Puskesmas Seba Kec. Sabu Barat

Kordina Ludji, A.Md.Keb
19710508 199303 2 005
PEJABAT PENILAI
2.
a. Nama Kordina Ludji, A.Md.Keb
10. DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19710508 199303 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c 01-10-2015

d. Jabatan Kepala Puskesmas

Irma Noviasari, A.Md.Keb
NIP. 19911116 201503 2 005
e. Unit Organisasi Puskesmas Seba Kec. Sabu Barat

ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2019 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.Dominggus Sarambu,M.Si

b. NIP 19590412 198703 1 019

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda ,IV/c 01-04-2005

dr.Dominggus Sarambu,M.Si
NIP. 19590412 198703 1 019
d. Jabatan Kepala Dinas
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
e. Unit Organisasi
Keluarga Berencana Kabupaten Sabu Raijua