FORMULIR GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : ....................................................................................................

No. RM : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No. Telepon : ...................................................................................................

PASIEN DAN ATAU KELUARGA HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No. Telepon : ...................................................................................................

Selaku pasien / keluarga dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk :
a. perawatan dan pengobatan sebagai pasien rawat jalan sesuai kebutuhan
medis. Pengobatan dapat meliputi tes laboratorium sederhana, perawatan
rutin dan prosedur seperti suntikan dan evakasi (contohnya wawancara
dan pemeriksaan fisik).
b. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur
/ tindakan invasive (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai
resiko tinggi.
c. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri
saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa KPRJ Bahtera Kasih
atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI.
a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis KPRJ Bahtera Kasih akan menjamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada KPRJ Bahtera Kasih untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
 c. Saya memberi wewenang kepada KPRJ Bahtera Kasih untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada :
1. .....................................................................................................................
2. .....................................................................................................................
3. .....................................................................................................................
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien dan
Keluarga” di KPRJ Bahtera Kasih melalui leaflet dan banner yang disediakan
petugas.
c. Saya memahami bahwa KPRJ Bahtera Kasih tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan berharga yang dibawa ke Klinik.
IV. INFORMASI BIAYA
a. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan
yang dijelaskan oleh petugas Klinik.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca
dan memahami item / point pada General Consent / Persetujuan Umum.

Tanda Tangan : Tanggal :

Nama :
(Wali jika pasien < 18 tahun)

Tanda Tangan : Tanggal :

Saksi :

Tanda Tangan : Tanggal :

Saksi :
 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN
GET UP AND GO TEST

Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki /

Perempuan
No. Rekam Medis : Tgl. Lahir :
Tanggal :
Pengkajian Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien datang
1. Pengkajian
No. Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan/ limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,
tripot, kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja/ benda lain sebagai penopang
saat akan duduk.

2. Hasil
No. Hasil Penilaian / Pengkajian Keterangan
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b
2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a / b
3 Risiko Tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
No. Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD / Nama Petugas
1 Tidak ada
Tidak berisiko
tindakan
2
Risiko Rendah Edukasi
Pasang stiker
kuning
3 Risiko Tinggi
Edukasi
 Tahun Terakhir Berkunjung NO.
RM
□ 2018 □ 2019 □ 2020 KAJIAN AWAL RAWAT JALAN
□2021 □ 2022 □ 2023 NO. BPJS :......................................
INFORMASI UMUM
NAMA LENGKAP : ......................................................................................................................
NIK : ......................................................................................................................
JENIS KELAMIN : ......................................................................................................................
TEMPAT/TGL.LAHIR : ......................................................................................................................
PENDIDIKAN : ....................................................................AGAMA :...................................
NAMA IBU/ISTRI : .................................................NAMA AYAH/SUAMI : .................................
SUKU BANGSA : ......................................................................BAHASA :.................................
ALAMAT : .......................................................................................................................
NO. TELEPON : .......................................................................................................................
KEBUTUHAN KHUSUS
□ Alat bantu dengar □ Kacamata □ Tongkat □ Kursi Roda
□ Disabilitas □ Lainnya □ Tidak ada
DATA PSIKOLOGI DAN SOSIAL
Bicara : □ Jelas □ Tidak dimengerti □ ..........................................
Komunikasi : □ Verbal □ Non Verbal □ Apatis
Status Emosional : □ Stabil/tenang □ Marah □ Cemas □ Takut
□ Rendah diri □ Sedih □ .........................................................
Sosiologi : □ Komunikatif □ Komunikatif tidak efektif
□ Menarik diri □ .....................................................................................
RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya (misal : kimia, gas, dll)
□ Tidak □ Ya, sebutkan ............................................................................................
Riwayat bepergian dalam satu bulan terakhir
□ Tidak □ Ya, sebutkan .............................................................................................
SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan utama : ...................................................................................................................
Keluhan Tambahan : ...................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Sekarang : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
RIWAYAT ALERGI
 □ Obat □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ...................................................................

□ Makanan □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ........................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
□ Tidak ada □ Hipertensi □ DM □ PJK □ Asma □ Stroke
□ Liver □ Ginjal □ TB Paru □ Hepatitis □ Hemofilia □ Lain ....................
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
□ Tidak ada □ Hipertensi □ DM □ PJK □ Asma □ Stroke
□ Liver □ Ginjal □ TB Paru □ Hepatitis □ Hemofilia □ Lain ....................
Obat yang sering digunakan : ........................................................................................................
Obat yang sedang dikonsumsi : .....................................................................................................
.....................................................................................................

OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
Kesadaran : E : .................... V : ........................ M : ............................
Tanda Vital :
Berat badan : Nadi : Suhu : Frek Nafas :
........................... Kg ....................x / menit ............................. °C .................... x / menit
Antropometri :
Berat Badan : Tinggi badan : IMT (BB/TB)² :
............................ kg ............................... cm ...................................
POLA KEBIASAAN
Nutrisi : □ Cukup makan buah/sayur □ Kurang makan buah/sayur □ Tidak makan buah
Istirahat : □ Cukup □ Tidak ada kelainan □ Insomnia
Aktivitas : □ 30 menit/hari □ > 30 menit/hari
Faktor risiko asap rokok : □ Ya □ Tidak Jika Ya, □ Perokok aktif □ Perokok pasif
Minum alkohol : □ Ya □ Tidak
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH
1. Apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh? □ Ya □ Tidak
2. Apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan? □ Ya □ Tidak
3. Apakah jika berdiri dan/berjalan membutuhkan bantuan orang lain? □ Ya □ Tidak
SKALA NYERI
PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (KHUSUS BALITA DAN ANAK USIA < 10 TAHUN
Pertumbuhan
Lahir saat usia kehamilan : ............ bln/mingggu, di ................ penolong ............. anak ke .....
BB saat lahir : .......... kg, PB saat lahir : ................. cm
Kelainan bawaan : □ Tidak ada □ Ada ..........................................................
Anak mendapat : □ ASI □ Susu formula □ Makanan tambahan □ ....................
Perkembangan
Umur membalik badan .......... bulan, Umur duduk ......... bulan, Umur berdiri .......... bulan
Umur berjalan ........... bulan, Umur mengoceh ......... bulan, Umur berbicara ......... bulan
Riwayat Imunisasi
□ HB-0 □ BCG □ Polio 1 □ Polio 2 □ Polio 3 □ IPV
□ DPT-HB-Hib 1 □ DPT-HB-Hib-2 □ DPT-HB-Hib 3 □ DPT-HB-Hib (lanjutan)
□ MR □ MR lanjutan
ODONTOGRAM (KHUSUS PASIEN KESEHATAN GIGI DAN MULUT)
11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 (85) (75) 35
 44 (84) (74) 34
43 (83) (73) 33
42 (82) (72) 32
41 (81) (71) 31
Oclusi : Normal bite / Cros Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak ada / Besar / Sedang / Kecil / Multiple

Torus Mandibularis : Tidak ada / Sisi kiri / Sisi kanan / Kedua sisi

Palatum : Dalam / Sedang / Rendah

Diasfema : Tidak ada / Ada, dimana dan lebarnya ................................................

Gigi Anomali : Tidak ada / Ada. Gigi yang mana dan bentuknya .................................

Lain-lain : ...............................................................................................................

D : ............ M : ............ F : ...................

PEMERIKSAAN FISIK
* Kepala : □ Tak □ Asimetris □ Lain-lain : ...................................................................
Rambut : □ Tak □ Kotor □ Berminyak □ Rontok
Muka : □ Tak □ Asimetris □ Bells Patsy □ Kelainan Kongenital
Mata : □ Tak □ Konjunctiva anemis □ Sklera Ikterik □ Anisokor
□ Midriatis □ Miosis □ Lain-lain ................................................................
Telinga : □ Tak □ Berdengung □ Nyeri □ Tuli □ Lain-lain ........................
Hidung : □ Tak □ Asimetris □ Epistaksis □ Lain-lain ...........................................
Mulut : □ Tak □ Asimetris □ Kelainan kongenital □ Lain-lain ........................
Gigi : □ Tak □ Caries □ Berlubang □ Goyang □ Tambalan
Lidah : □ Tak □ Mukosa kering □ Gerakan asimetris
Tenggorokan : □ Tak □ Faring merah □ Nyeri menelan □ Tonsil membesar
* Leher : □ Tak □ Pembesaran Tyroid □ Pembesaran kelenjar getah bening
□ Keterbatasan gerak □ Kaku kuduk □ Lain-lain ......................
* Payudara : □ Tak □ Asimetris □ Kemerahan □ Bengkak □ Hiperpigmentasi
□ ASI □ Benjolan □ Puting susu rata □ Lain-lain .......................
* Dada : □ Tak □ Asimetris □ Retraksi □ Ronkhi □ Rales □ Wheezing
□ Takikardi □ Murmur □ Aritmia □ Palpitasi □ Nyeri dada
□ Brakikardi □ Lain-lain .............................
* Abdomen : □ Tak □ Kembung □ Tegang □ Ascites □ Distensi VU
 □ Nyeri tekan □ Ada benjolan □ BU ......... x/menit □ Turgor ........... detik
□ Scars
* Anus : □ Tak □ Hemoroid □ Lain-lain ..........................................................
* Kulit : □ Tak □ Dingin □ Bula □ Dekubitus □ Fisula
□ Pucat □ Baal □ Lain-lain ..........................................................
* Ekstremitas : □ Tak □ Kejang □ Tremor □ Edema □ Varises
□ Kelainan kongenital □ Reflek patella □ Lain-lain ...............
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Pemeriksaan Penunjang Lain :
........................................................................... ........................................................................
........................................................................... .........................................................................
........................................................................... .........................................................................
........................................................................... .........................................................................

ASSESMENT
Diagnosa Medis :
.............................................. (ISD X : ..............)
.............................................. (ISD X : ..............)
.............................................. (ISD X : ..............)
Diagnosa Keperawatan :
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

PLANNING
Rencana Layanan Medis :
1. Rencana Tindakan / Pengobatan :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
2. Rencana Edukasi :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
3. Rencana Diagnostik :
........................................................................
........................................................................
Rencana Asuhan Keperawatan :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
 .......................................................................
4. Rencana Monitoring :
□ Kontrol kembali tanggal : .........................
□ Lainnya : ...................................................
..................................................................
5. Rencana Rujukan :
Rujukan ke RS :....................... Poli : ............
6. Rencana Pelayanan Lainnya :
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Pemeriksa :
Tanggal : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
.........................

Pukul :
.......................... ( ....................................................... ) ( ..................................................... )
 No. Rekam Medis :
CATATAN
PERKEMBANGAN
PASIEN RAWAT Nama Pasien :
L / P
JALAN Tanggal Lahir :
(ditulis dengan protap SOAP) Alamat :

Status : UMUM / BPJS

No. .................................

Tanggal ANAMNESIS DAN Diagnosis & PERENCANAAN Nama &

Jam PEMERIKSAAN Kode ICD 10 LAYANAN Paraf
(Subjective – Objective) (Assesment) (Planning) Petugas
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTREGASI
(ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan terukur, dituliskan nama dan paraf pada
setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang seluruh rencana perawatan)
Nama Pasien Alergi
Tanggal Lahir No. KTP
No. Telp No. BPJS
Alamat Pekerjaan

Unit/ Profesi SOAP : Subjektif, Nama INSTRUKSI Verifikasi

Tgl / Objektif, Analisa dan jelas & (ditulis rinci dan jelas, DPJP
/ Jam Bagian Planning TTD. termasuk pasca (Nama dan
(Termasuk didalamnya bedah / tindakan TTD.)
target dan tujuan invasive lainnya)
terukur)
Warna tinta pulpen : Hitam = Dokter Biru = Perawat / bidan Hijau : Gizi / Farmasi