BIDAN PRAKTIK MANDIRI (BPM)

“SAHABAT BUNDA“
Jl. Gajah Mada No. 70 Leneng Praya Kab. Lombok Tengah NTB 83511
Telp. 087757955195 / 081917909119

Nomor :
Lamp :
Hal : Rujukan BPJS / Umum / Jampersal

An. ……………………………………

Kepada
Yth. ………………………………………………………..
Di-
Praya

Dengan hormat,

Bersamaan dengan ini kami merujuk pasien sebagai berikut :

Nama :
Umur :
Almat :
Pekerjaan :
Diagnosa :

Obat dan tindakan yang telah diberikan :

Mohon tindakan dan pengobatan lebih lanjut. Demikian surat rujukan ini, kami ucapkan

terimakasih serta mohon informasi selanjutnya mengenai pasien tersebut.

Praya,………………….……

Yang Merujuk Yang Menerima Rujukan

(……………………………) (……………………………)
 BIDAN PRAKTIK MANDIRI (BPM)
“SAHABAT BUNDA“
Jl. Gajah Mada No. 70 Leneng Praya Kab. Lombok Tengah NTB 83511
Telp. 081917909119

Nomor :
Lamp :
Hal : Rujukan BPJS / Umum / Jampersal

An. ……………………………………

Kepada
Yth. ………………………………………………………..
Di-
Praya

Dengan hormat,

Bersamaan dengan ini kami merujuk pasien sebagai berikut :

Nama :
Umur :
Almat :
Pekerjaan :
Diagnosa :

Obat dan tindakan yang telah diberikan :

Mohon tindakan dan pengobatan lebih lanjut. Demikian surat rujukan ini, kami ucapkan

terimakasih serta mohon informasi selanjutnya mengenai pasien tersebut.

Praya,………………….……

Yang Merujuk

(……………………………)