RM.

RI 001a

RUMAH SAKIT
Nama : …………….(L/P)
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl.Raya By Pass No. 6, Pandaan Telp. (0343) Tgl Lahir : ………........
636064 Fax. (0343) 636083 No. RM : …………….
Pandaan - Pasuruan
FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP
Semua Bagian Harus Diisi
A. IDENTITAS PASIEN (bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien)
Nama depan (sesuai KTP) : …………………………………….. Nama belakang : …………………..…. L /P
Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………….. Agama : ……… …..……..
Alamat rumah (sesuai KTP) : ……………………….……………......... No. ……… RT. ……. RW. … ..……...
Kelurahan : …………………………………….. Kec. ………………..…....
Kota / Wilayah : …………………………………….. Telp. ……………….……
E-mail : …………………………………..… HP ...…………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………… …………………………………………….………
Pekerjaan / Bagian : …………………………………………………………………………….………
Alamat kantor : …………………………………………………………………………….………
Warga negara : ……………………………………………………………………………….……
Pasien pernah dirawat di RS Mitra Sehat Medika, tanggal : ………… bulan : ………………….. Tahun : ….……..

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (bagian ini diisi pena nggung jawab)

Nama depan (sesuai KTP) : ……………………….. Nama belakang : ………. L /P Agama : ……….……….
Alamat rumah (sesuai KTP) : ……………………….……………......... No. ……… RT. ……. RW. ……..…... ..
Kelurahan : …………………………………….. Kec. ………………..…......
Kota / Wilayah : …………………………………….. Telp. ……………………. ....
E-mail : ……………………………………... HP …………………...…....
Alamat kantor : …………………………………………………………………………….………......
Pekerjaan / Bagian : ……………………………………………………………………………….……......
Hubungan dengan pasien sebagai : ………………………… pasien

C. KELAS PERAWATAN YANG DIMIN TA (bagian ini diisi oleh admission)

Kelas perawatan : ………….. Kamar : …………….. Lantai : ……………….
Tanggal masuk : ………….. Jam : …………….. Dokter Pengirim : …………….. DPJP : ………..
Asal pasien (pilih satu) :
1. UGD 2. IRJA 3. Jaminan Kesehatan 4. Rujukan
JKN PBI Dr.RS Mitra Sehat Medika : …………….
JKN NON PBI Dr. Kerjasama / rujukan : ……………….
Lainnya : ………… Rumah Sakit : ……………………………..
Bidan : …………………………………......
Perusahaan rekanan : …………………….
Yayasan : ………………………………......
Progress Group : …………………………
Cara pembayaran : Pribadi Jaminan : …………….
Kode perusahaan / asuransi : ………………………………………………………..
Surat Jaminan : Ya Tidak
Surat Rujukan : Ya Tidak

D. Surat Pernyataan Persetujuan Peraturan Rumah Sakit dan Hak Pasien

Pandaan, ………………………..Harus
ACC No.1 & 2 Tanda Tangan Penanggung Jawab Pasien / Pasien
1. Acc Saya sudah membaca, mengerti dan menyetujui
“ Peraturan Rawat Inap / One Day Care. "
( ……………………………………………. )

2. Acc Saya sudah membaca, mengerti dan menyetujui

“ Hak dan Kewajiban Pasien Rawat Inap / One Day Care “
Tanda Tangan dan Nama Petugas Administrasi

( ……………………………………………)

Revisi I Tahun 2017

 1. .
Adminis tr PERATURAN RAWAT INAP RM.RI 001b
asi

1. . Pa sie n ra wa t in ap diwajib ka n memba wa se luruh pe rsya ra ta n ya ng dib utu hka n se sua i ka teg ori tipe p emba yaran . (Umu m,
Asura nsi Swa sta, A suran si BPJS Ke seha ta n, A suran si BPJS Ke te nag ake rja an da n P erusa haa n).
2. . Untu k to ta l tarif rawa t ina p, aka n d it ag ih kan d i hari te rakh ir p ela ya na n ke tika pa sie n dipe rb oleh kan p ulan g o leh Dokte r Pe
na ngg un g Ja wab P asien .
3. . Tarif p ela ya na n ra wat in ap d eng an t in da kan op era si sud ah dite nt ukan b erda sar p ake t jen is tind aka n (ke cil, se da ng, be
sar, da n b esa r kh usu s).
4. . Untu k pe laya na n p aket :
- P ake t ha rus b erda sa rk an re kome nda si do kter.
- B ia ya ya ng su da h dib ayarka n t id ak d ap at dikemba lika n.
- B ila terjad i komp likasi, a lergi o ba t, a tau ha l ya ng t id ak bisa dipred ik si, pa sie n berta ngg un g ja wab un tuk p en amba ha n b iaya.
5. . Pe ng hitu nga n la ma rawat be rd asa rka n t ang ga l pa sie n ma suk ruma h sa kit se suai ke te ntua n ya ng be rla ku d i RS Mitra
S eha t Med ika. 6 . Pe mbaya ra n d ap at dilakuka n d e nga n uan g t un ai at au Deb et t erte ntu da n t id ak d ap at dilakuka n de nga n
ce k a tau bilyet giro.
7. . Se tiap pa sie n ra wa t in ap d iwa jib ka n men yelesa ik an pemb aya ra n biaya pe rawata n sebe lum menin gga lkan RS Mitra S eha t Med ika.
8. . Pa sie n at as jaminan p erusa haa n at au a suran si ya ng be lum me milik i pe rja njian ke rja sa ma d eng a n RS Mira S eh at Med ika d
ap at d ite rima se ba ga i p a sie n reka na n se sua i de nga n ke te ntu an yan g b erlaku .
9. . Pa sie n ata s ja mina n p erusa ha an / a sura nsi ya ng be lum memiliki p erjanjian ke rja sama de nga n RS Mira Se ha t Med ika wajib men ye rahka n
su ra t jamin an d ari p erusa haa n / asura nsi p aling lamb at 2X 24 ja m. A pab ila tid ak d ap at men ye rahk an sura t jamin an,
maka a kan d ib erlaku kan seb ag ai pa sien umum.
10. . Pa sie n pe ngg un a kartu kelua rg a BPJS me da pat fa silita s p erawata n sesu ai p lafo n hak pa sie n B PJS da n wa jib men yerah kan
ke le ng kapa n a dministrasi p aling la mb at 2X2 4 ja m. Ap ab ila tidak da pa t men ye rahka n persya ra tan dimaksu d maka aka n d ibe
rlaku kan sep erti pa sien u mum.
2. . Ke te ntua n Pe na nggung Ja wa b Pa sie n
Fo rmulir ini aka n ditu nda o le h p en ang g ung jawab p asien bila pa
sie n : 1 . Untu k sewa ktu-wakt u dih ub ung i bila k ond isi pa sie n
kritis.
2. . Bila p asien me ning ga l d un ia , jen aza h aka n sa ya amb il se suda h 2 jam dinya taka n men in gg al du nia d en ga n memba wa
surat ke te ra ng an ke matian d ari p ihak RS Mit ra S eh at Med ika . Jena za h ya ng t id ak d ia mb il ke lu arga d alam temp o 24 ja m
aka n diuru s o le h p ih ak RS Mitra S eha t Med ika se sua i pera turan ya ng berlak u. (Kh usu s pa sie n me ning ga l)
3. . Untu k me naa ti / memat uhi seg ala pe ra tu ra n yan g berlak u RS Mitra S eh at Med ika . Bila sa ya melan gga rnya, mak a sa ya / pa
sie n be rse dia u nt uk d ike luarka n d ari RS Mit ra Se ha t Med ika .
4. . Ke te ntua n la in ya ng be lu m terca ntum d alam le mb aran ini d ap at d itamb ahka n bila ma na d ip erluka n RS Mitra Se hat Med ika .
3. . W a ktu Be rkunjung
1. . RS Mitra S eha t Med ika tid ak me nerima pe ng un jung d ilu ar wakt u b W a ktu b erkun jung p asien
erkunju ng . 2 . An ak – a nak diba wa h 12 t ah un tida k dip erken anka n me ng unju ng i pa sie Se nin – Min gg u 10. 00 – 1 2.0 0 W IB
n. 16. 30 – 2 0.0 0 W IB
4. . P enunggu Pas ie n
1. . Pe nu ngg u pa sie n harus me mp un yai kartu tu ng gu pa sie n ya ng d ib erikan ole h p etu ga s Fro nt O ffice pad a saat mend af
tar rawat ina p . 2 . Pa sie n ha nya bo le h d itung g u o le h 2 (du a) ora ng saja kecua li pa sie n V IP da n ke la s d ia ta sn ya.
3 . Pa da saa t wakt u b erkunju ng ke ru an g p erawat an tida k dip erken anka n le bih da ri 3 (tiga) o ra ng , ka re na da pat men gg ang gu pa
sien lainn ya. 4 . Se tiap pe ng unju ng pa sie n wa jib men ukar ka rt u ID d i Se curity.
5 . Se tiap pe ng ujun g wa jib unt uk t urut me melihara keb ersihan da n ke te rt ib an di ling kun ga n RS Mitra S eh at Me dika.
5. . La ranga n ba gi Pa si en Kel ua rga P as ien
1. . Membe ri t ip d alam b ent uk b aran g, ua ng ata u a pa pu n jug a kepa da pe tu ga s RS Mit ra Se
hat Med ika . 2 . Memba wa p erleng kap an tidu r (ve l be d, ka sur lipa t, t ika r, dll.).
3 . Melak ukan pe rbua ta n ya ng me ng ga ngg u k ete na nga n, ken yaman an , ke selamat an/ ha l – h al lain nya yan g d ap at me rugika n o ra ng lain.
4 B erbicara k eras, berse nda g ura u be rleb iha n d i lin gku nga n RS Mit ra Se ha t
Med ika . 5 . Meroko k d i ling kun ga n RS Mitra S eh at Me dika.
6 . P ih ak RS Mitra Se hat Me dika tidak be rta ng gu ng jawab jika te rja di ke hilang a n at au keru sa kan ba ra ng milik p riba di.
6. . P as ien P ul ang
1. . Ba gi p asien yan g p ula ng se be lum p ukul 2 4.0 0, Biaya ka ma r dihitu ng sat u ha ri.
2. . Se tiap p asien p ula ng ha ru s me nda pa t p erset ujua De Dokter
n da ri Pe na ng gu ng Jawa b Pela yana n (DP -JP ) da n te la h melun asi
b iaya p erawat an . wan
3. . Ke pu la ng an p a sie n ta npa pe rse tuju an dokt er aka n d in yata kan seb aga i pu la ng pak sa da n pa sien / pe na ngg un g jawa b pa sien haru
s
me nan da tan ga ni fo rmulir pu la ng pa ksa.

HAK DAN KEW AJ IBAN P AS IEN RAW AT INAP/ ONE DAY CARE
HAK P AS IEN (s es ua i pa sal 32 UU No. 44 Tahun 20 09 )
1. Mempe ro le h in formasi men ge na i t ata te rt ib da n pera turan ya ng be rlak u d i Rumah Sakit.
2. Mempe ro le h in formasi te nta ng ha k da n kewajiba n pa sie n.
3. Mempe ro le h la yan an yang man usiawi, a dil, juju r, da n t an pa diskrimina si.
4. Mempe ro le h la yan an yang b ermutu sesu ai d en ga n sta nd ar p ro fe si d an St and ar P ro sed ur Ope rasion al.
5. Mempe ro le h la yan an yang e fekt if da n e fisien seh in gg a p asie n te rhind ar da ri k erug ia n f isik d an mate ri.
6. Meng ajuk an pe nga d uan ata s ku alit as p ela yana n yang d id ap atka n.
7. Memilih dok ter d an kelas p erawa tan se suai d en ga n ke ingina nn ya d a n p eratu ra n yang b erla ku di Ruma h Sa kit.
8. Meminta kon sulta si tent an g p en yakit ya ng did erit an ya ke pa da do kter lain yan g me mp un ya i Su ra t Ijin P rakte k (S IP) b aik d i
da la m ma up un di lu ar Rumah Sa kit .
9. Mend ap at privasi da n ke ra ha siaa n te nt ang p en ya kit ya ng dide rita te rma suk d ata – da ta med isnya .
10. . Mend ap at info rma si ya ng melip ut i diag no se d an ta ta cara t inda kan med is, tuju an tind aka n med is, a lte rnat ive t inda kan ,
risiko d an komp lika si ya ng mun gkin te rjadi, d a n p ro gn osis te rh ad ap tind aka n ya ng dilaku kan serta pe rkiraa n b iaya pe ngo ba
ta n.
11. . Membe rika n p ersetu juan at au me no lak a tas t inda kan ya ng aka n d ilak uka n o le h t en aga ke se ha ta n te rhad ap pe nya kit yan g d ide rita
nya .
12. . Did amp in gi ke lu arga da la m kea da an krit is.
13. . Menja la nka n ib ad ah sesua i ag ama ata u ke pe rca yaa n ya ng dia nut nya selama tida k men gga ng gu
pa sie n la in. 14 . Mempe ro le h k eama na n da n ke se la ma ta n d irinya selama pe ra wata n d i Rumah Sa kit .
15. . Meng ajuk an usu la n, saran pe rb aika n at as p erlaku an Rumah Sa kit te rh ad ap dirin ya.
16. . Meno lak b imb inga n ro han i yan g t id ak se sua i de ng an ag ama dan kep erca ya an ya ng dian utn ya.
17. . Meng gu ga t ata u men untu t Rumah Sa kit apa bila Rumah S akit did uga me mb erikan p elaya na n yang tidak se sua i de ng an st
and ar ba ik seca ra p erda ta ma up un p ida na.
18. . Meng eku hka n p elaya na n Rumah Sa kit yan g tida k se suai d eng an sta nda r pe la yan an me la lui media ceta k da n e lektron ik
sesua i de nga n ket ent ua n p erat uran peru nda ng – un da nga n.

Hal – ha l ya ng me nj adi k ewa jiba n pa si en / kel uarga ada lah :

1. Membe rika n inf orma si yang b ena r, jela s, da n ju jur te nta ng masala h ke seh ata nn ya.
2. Meng et ah ui kewa jib an d a n ta ng gu ng jawab pa sie n da n ke lu arga nya .
3. Meng ajuk an pe rta nya an un tuk ha l – h al ya ng tidak dimen gerti.
4. Memah ami da n me nerima kon seku en si p e la yan an.
5. Mematu hi in st ru ksi da n men ho rmat i instruksi d an me ng ho rma ti pe ra tura n Ruma h S akit.
6. Mempe rliha tkan sikap me ng ho rmat i da n te ng ga ng ra sa.
7. Memen uhi ke wajiba n f ina nc ia l yang d ise pa kat i.
PA RA F
 Nama len gkap : ………………………………
Revisi I Tahun 2017
I Tahun 2017
Revisi I Tahun 2017
 RUMAH SAKIT Jl.Raya By Pass No. 6,
“MITRA SEHAT MEDIKA” Pandaan Telp. (0343) 636064
Fax. (0343) 636083
 Pandaan – Pasuruan
RM. RI 003 a

Nama : ........................ (L/P)*

Tanggal Lahir :.......................................
No. RM :.......................................

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED TO CONSENT)
Diisi oleh Dokter
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1. Tindakan Kedokteran
2. Indikasi Tindakan

3. Tata Cara
4. Tujuan

5. Risiko

6. Komplikasi

7. Alternatif dan Risikonya

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Pemberi Tanda
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya Informasi Tangan
dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Penerima Tanda
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan Informasi Tangan
telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ………………………………………… , umur ….......
tahun, (L/P*), alamat ………………………………………………………………dengan ini menyatakan :
SETUJ
untuk dilakukannya ............................. terhadap saya / ………… saya*) bernama……………………
Tanggal lahir/ Umur .........................../...........Th ,(L/P*),alamat ……………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi
yang mungkin timbul. Sa ya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat
jawaban yang memuaskan. Saya juga menyadari bahwa tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Pandaan, ………. ………pukul …………..

Saksi:
Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali**

………………………… ………………………… ………………………… …………………………

*) Coret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang
diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
 Revisi I Tahun 2017

RUMAH SAKIT
RM. RI 003 b
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl.Raya By Pass No. 6, Pandaan Telp. (0343) 636064
Fax. (0343) 636083 Nama : ........................ (L/P)*
Pandaan – Pasuruan Tanggal Lahir :.......................................
No. RM :.......................................

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED TO CONSENT)
Diisi oleh Dokter
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1. Tindakan Kedokteran
2. Indikasi Tindakan

3. Tata Cara
4. Tujuan

5. Risiko

6. Komplikasi

7. Alternatif dan Risikonya

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Pemberi Tanda
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya Informasi Tangan
dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Penerima Tanda
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan Informasi Tangan
telah memahaminya.

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ………………………………………… , umur ….......
tahun, (L/P*), alamat ………………………………………………………………dengan ini menyatakan :

untuk dilakukannya ............................. terhadap saya / ………… saya*) bernama……………………

Tanggal lahir/ Umur .........................../...........Th ,(L/P*),alamat ……………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi
yang mungkin timbul. Sa ya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat
jawaban yang memuaskan. Saya juga menyadari bahwa tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Pandaan, ………. ………pukul …………..

Saksi:
Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali**

………………………… ………………………… ………………………… …………………………

*) Coret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang
diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
Revisi I Tahun 2017
Revisi I Tahun 2017
Revisi I Tahun 2017
 RM.RI 006

RUMAH SAKIT Nama : ..................................... (L/P)*

“MITRA SEHAT MEDIKA “
Tanggal Lahir :......................................
Jl.Raya By Pass No.6,Telp.
(0343) 636064 Fax. (0343) No. RM :.......................................
636083
Pandaan -Pasuruan

FORMULIR PENGALIHAN DPJP

Diisi oleh Dokter : RM 16a

K
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter

Menyatakan mengalihkan DPJP pasien :

Nama :

Tgl.Lahir :

Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan *

No. RM :

Diagnosa :...................................

Kepada :

Nama Dokter :

Alasan Pengalihan :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pandaan,………………………… pukul ………

Pasien / Keluarga DPJP Baru DPJP Lama

………………………… ………………………… …………………………

Revisi I Tahun 2017
Nama :...................... (L/P)*

:...................................

..........
...............
.......

Revisi I Tahun 2017

 Pengkajian Nyeri Wong Baker Faces Pain Scale (> 3 th)

Pengkajian Nyeri Dewasa (Numeric Rating Scale)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4-6 = nyeri sedang ( gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Pengkajian Ulang Skala Nyeri

Skor
No. Tanggal/Jam P S M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 PENGKAJIAN PASIEN JATUH DEWASA (SKALA MORSE)
Lakukan Pengkajian Resiko Jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien atau terapi, pasien
pindahan ke ruangan / departemen lain atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh.

Skor : 0-24 Risiko Rendah (RR) 25-44 Resiko Sedang (RS) >45 Resiko Tinggi (RT)
Catatan : - Pasien dengan resiko tinggi dilakukan pengkajian ulang setiap operan shift jaga.
- Pasien dengan resiko sedang dilakukan pengkajian ulang setiap 1X24 jam dan di evaluasi bila terjadi perubahan
kondisi
- Pasien dengan resiko rendah dilakukan pengkajian ulang ketika pasien atau terdapat perubahan kondisi pasien.

Pengkajian Faktor Resiko Tgl

SKOR RESIKO JATUH

Jam
Riwayat jatuh : Kejadian jatuh dalami 3 25
bulan terakhir
Status mental Tidak konsisten dengan 15
perintah
Pengobatan Efek samping obat 20
Post GA/ R A (24 jam) 45
Gaya Kelemahan 10
Berjalan Kerusakan 20
Alat 15
Walker,
Mobilitas bantu tongkat
Kursi roda, 30
berpegangan
dinding, dll

Kondisi penyakit Penyakit 15

penyerta / penyulit
Terapi intravena 20
Terpasang Infus
TOTAL SKOR 215
Lingkari resiko jatuh berdasarkan skor RR/RS/RT RR/RS/RT RR/RS/RT RR/RS/RT RR/RS/RT RR/RS/RT RR/RS/RT RR/RS/RT
Inisial Perawat

Beri tanda (v) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau Tanggal
tidak dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus Jam
berikan penjelasan
RT
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur
- Beri tanda ( ) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beri tanda ( ) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan

c. Orientasikan pasien/penunggu tentang linqkunqan / ruangan

d. Letakkan tanda kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
e. Pastikan pasien memiliki gelang identifikasi bagi penanda risiko tinggi
jatuh
f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperiukan dengan
persetujuan keluarga
Paraf Perawat
RR
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur
“ Beri tanda ( ) apa bila pagar sebelah kanan telah dinaikkan • Beri
tanda ( ) apa bila pagar sebelah kiri telah dinaikkan

c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan / ruangan sekitar ,

Paraf Perawat
 a

RS. MITRA SEHAT MEDIKA

Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083
PANDAAN – PASURUAN
RM.RI 007d
GRAFIK TANDA-TANDA KARDINAL

NAMA PASIEN : Ruang : No. RM :

Tanggal
Nd Pn Sh Psm Psm Psm Psm Psm Psm Psm Psm Psm Psm

140 56
GRAFIK

120 48 40
NADI-PERNAFASAN-SUHU MERAH ……..…..

100 40 39

80 32 38
HITAM ………….. BIRU

60 24 37

40 16 36

TERAPI DOSIS

Tensi ………... mmHg

BB ………………. Kg
Makanan ……………
Muntah …………x/cc
Defikasi ……… X Psm
L Darah rutin
A
Feses rutin
B
O Urine rutin
R KIMIA DARAH
A
Jenis ……………………
T
R
O
EKG
PA ……………… No . ……………….
LAIN - LAIN

Revisi I Tahun 2017

Revisi I Tahun 2017
 RM.RI 007e.1

RS MITRA SEHAT MEDIKA Nama : ..............………………………......

FORMULIR PARTOGRAF TGL. Lahir : ……...........…………………………

No. RM : ……………...........…………………

Tanggal :…………………… Jam ………………. G:…………..P:………....A:…………..

:

Ketuban Pecah Sejak Jam……………… mules sejak jam………………………..

200
190
180
170
Denyut Jantung 160
Janin ( / 150
menit) 140
130
120
110
100
90
80

Air Ketuban Penyusupan

10
Pembukaan Servix (cm) beri tanda X

9
8
7
6
5
4
3
2
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
Waktu
(Jam)

5
Kontraksi < 4
20
tiap 20 - 40 3
> 40 2
10 menit Detik 1

Oksitosin U/L Tetes/ menit

Obat dan cairan IV

Nadi 180
170
160
150
140
130

Tekanan 120
Darah 110
100
90
80
70
60
Urine
Suhu ° C

Protein
Aseton
Volume
Revisi I Tahun 2017
 RM.RI 007e.2

Revisi I Tahun 2017

BRAIN / SENSORI Refl fisiol :

Keluhan : ek Reflek patol :
 Mata Pusing Muntah
Penglihatan : Patella
Pupil : Babinsky Lain-lain ....................
Palpebrae :
Reflek cahaya : Normal Kabur
Sklera : Isokor Anisokor
Konjungtiva : Normal Edema
Telinga ............. / ............
Keadaan : Normal Ikterik
Normal Anemis
Gangguan pendengaran
: Bersih Rhinorhoe
Bau Cairan, warna ...............................
Hidung Tidak Ya, jelaskan ................................ Sejak ........................
Nyeri Tinnitus

Keadaan : Bersih Epistaksis

Sekret Polip
Bentuk : Normal Tidak
Pola tidur : Normal Sulit tidur / sering
Gangguan : Tidak terbangun Ya, jelaskan
tidur ......................
Lain-lain : .........................................................

Pengkajian Nyeri Wong Baker > 3 th

Pengkajian Nyeri Dewasa (Numeric Rating Scale)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4-6 = nyeri sedang ( gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

Skor
No. Tanggal/Jam P S M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MASALAH
Penurunan kesadaran Penurunan ADL
Peningkatan TIK / resiko Nyeri
Penurunan sensori .................................................
persepsi

BOWEL / PENCERNAAN
 Nafsu makan : Baik Menurun Tidak
Mual ada Muntah
Perubahan : Tetap Menurun Tidak tahu
BB
NGT : Tidak Ya, .......... cc , Warna ................
Mulut
Mulut : Bersih Kotor Bau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Lidah : Bersih Candida /Stomatitis
Tenggorokan
Keluhan : Nyeri telan Kesulitan menelan
: Pembesaran tonsil Lain-lain ............................

Abdomen : Normal / flat Meteorismus Distensi

Asites Nyeri tekan, lokasi ...............................
Bising usus : Normal Lemah Tidak terdengar
Hepatomegali : Hepatomegali Splenomegali
BAB : Normal Konstipasi, ................. hari
Diare, ........... x/ Konsistensi ............ Melena
hari
Colostomy : Tidak Ya, kapan ........................
Haemorrhoid : Tidak Ya
Lain-lain : ..................................................................

MASALAH
Defisi volumecairan/ gangguan keseimbangan cairanelektrolit/resiko
Kelebihan volume cairan

Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) /

resiko Perubahan eliminasi alvi / konstipasi
Nyeri
Penurunan motilitas gastrointestinal
............................................
BLADDER / URINARIA
Kebersihan : Bersih Kotor
Urine : Jumlah ...... cc / Warna .............
Kand. hari Nyeri tekan
kencing : Membesar Ya, mulai kapan ..................
Kateter : Tidak
Gangguan : Normal Anuria Oliguria
Inkontinensi Haematuria Pyuria
MUSCUOSKELETAL DAN INTEGUMEN
Punggung
Keluhan : Nyeri Tidak
Deformitas Benjolan Decubitus
Lain-lain : .................................................................
Ekstremitas
Kekuatan Otot : Edema

Tremor : Tidak Ya
Fraktur : Tidak Ya, jelaskan .......................
ROM : Bebas Terbatas
Luka : Tidak / Ya Decubitus, ya/ tidak
Kulit
Warna : Normal Pucat Sianotik
Kering Lain-lain ......................
Lesi : Tidak Ya, jelaskan ...................
Perdarahan : Tidak Ya, jelaskan .......................
Akral : Hangat Dingin Basah
Turgor : Baik Sedang Jelek
Lain-lain : ....................................................................
 RM.RI 009a

Nama : L/P
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP DEWASA Tgl Lahir :
No RM :
Pengkajian tanggal : Jam :
Dx medis :
No RM :
Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat pengobatan :

Riwayat alergi : Obat .............. Makanan.............. Lain-lain .........................

Riwayat transfusi darah : Tidak Ya
Riwayat operasi : Tidak Ya, sebutkan ......................
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : .......................
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen
Sopor Coma
GCS Eye Verbal Motorik
TTV Suhu ..... oC RR ..... x/menit
Nadi ..... x/menit Tensi ...../..... mmHg
BB ..... kg TB ..... cm
SKRINING GIZI PASIEN DEWASA
PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah pasien mengalami penurunan / peningkatan BB 2 0
yang tidak di inginkan dalam 6 bulan terakhir?

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu 1 0

makan? 3.Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus
DM /kemoterapi /hemodial isa/ geria tri / i muni tasmenurun / l 2 0
ai n-
lain sebutkan ..........................................
Total skor
Total score < 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak beresiko malnutrisi Total
score 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko malnutrisi

BREATHING/PERNAPASAN
Keluhan : Sesak Batuk
Pergerakan dada : Simetris Tidak simetris Retraksi
Irama nafas : Teratur Tidak teratur
Suara nafas : Vesikuler Wheezing Ronkhi Lain-lain, ......
Alat bantu nafas : Tidak Ya, sebutkan ......................
Lain-lain : ......................................................................
Masalah : Bersihan jalan nafas Gangguan pemenuhan kebutuhan O 2
Gangguanpertukaran gas/resiko Gangguan pola nafas
..............................................
BLOOD / KARDIOVASKULER
Nyeri dada Tidak Ya
DVJ Tidak Ya Puls icuts cordis
CRT < 3 detik > 3 detik
Akral Hangat Dingin Basah
Irama jantung Reguler Irreguler
Suara jantung Normal Murmur Gallops
Lain-lain : ...................................................................
Masalah : Gangguan pertukaran gas/resiko Penurunan curah jantung
Penurunan perfusi jaringan/resiko Nyeri
........................................................................
Revisi I Tahun 2017
 RM.RI 010a

...........................

Revisi I Tahun 2017

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ORANG DEWASA & ANAK
 SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY

Informasi tentang Risiko Jatuh Skor Paramtr Kriteria Skor Kriteria Skor
Riwayat Jatuh Dalam Waktu 3 Ya 25 Umur < 3 th 4 Jns Kelamin L 2
bulan sebab apapun Tidak 0 3 – 7 th 3 P 1
8 – 13 th 2
Mempunyai Diagnosis Ya 15 14 – 18 th 1
Sekunder Tidak 0
Bed Rest / Dibantu suster Ya 0 Diagnosis Kelainan Neorologi 4
Menggunakan Alat bantu : Ya 15 Gangguan Oksigenasi (Pernafasan, Anemi 3
Kruk Dehidrasi, Anoreksia, Sinkop,Sakit Kepala
/ To ngkat , Kursi Roda
Berpegangan pada meja ,kursi Ya 30 Kelemahan Fisik / Kelainan Psikis 2
Terpasang Infus Ya 20 Diagnosis Lain 1
Tidak 0 Ggn Tidak Memahami Keterbatasan 3
Normal / Bed Rest / Imobilisasi Ya 0 Kognitif Lupa Keterbatasan 2
Lemah Ya 10 Orientasi terhadap Kelemahan 1
Ada Gangguan Berjalan Ya 20 Lingku Riwayat jatuh dari TT saat Bayi-Anak 4
Satatus Mental : Orientasi Ya 0 ngan Menggunakan alat bantu (Box / Mebel) 3
Baik
: Disorientasi Ya 20 Pasien berada di tempat tidur 2
Jumlah Skor Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
Kriteria Penilaian Hasil : Resp Op < 24 jam / < 48 Jam / > 48 Jam 3/2/1

MORSE Skor 0 – 24 : Tidak resiko Jatuh / Penggu Obat Sedatif 3

Resiko Jatuh rendah naan Salah Satu Obat Diatas 2
Skor 25 - 44 : Resiko Jatuh Obat Pengobatan lain 1
Sedang Skor – 45 : Resiko Jumlah Skor
jatuh Tinggi
HUMPTY Skor 7 - 11 : Resiko Jatuh
DUMPTY Rendah Skor 12 : Resiko
Jatuh Tinggi
INTERVENSI YANG DILAKUKAN UNTUK MENCEGAH JATUH
Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan
RT RR
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan a. Memastikan tempat tidur/brankard
roda terkunci dalam posisi rendah dan roda
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard terkunci
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan b. Menutup pagar tempat
tidur/brankard
d. Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh” pada panel - Beri tanda (√) apabila pagar
informasi pasien sebela kanan telah dinaikkan
e. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko - Beri tanda (√) apabila pagar
tinggi jatuh pada gelang identifikasi sebelah kiri telah dinaikkan
f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan c. Orientasikan pasien/penunggu
dengan tentang lingkungan/ruangan sekitar
persetujuankeluarga
Paraf / Nama Perawat Paraf / Nama Perawat
Assesmen Nyeri

Waktu Skala Nyeri

Lokasi

Pandaan,………………………………
Tanda Tangan dan Nama
Terang Perawat Penanggung
Jawab

(…………………………)

Revisi I Tahun 2017

Revisi I Tahun 2017
Revisi I Tahun 2017
 RM.RI 011b

RUMAH SAKIT
"MITRA SEHAT MEDIKA" Nama : ............................................. (L/P)*
Jl.Raya By Pass No. 6, Pandaan Tanggal Lahir : ....................................
Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Pandaan - Pasuruan No. RM :.............................

OBSERVASI TANDA VITAL, NYERI DAN KELUARAN CAIRAN HARIAN

Diisi oleh Keperawatan
Tanggal
Jam
5 11 17 23 5 11 17 23 5 11 17 23 5 11 17 23 5 11 17 23 5 11 17 23 5 11 17 23
Nadi Suhu

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35
Skala Nyeri

Suhu

RR

Tensi Basal

Skor Jatuh

GCS
Jml. Urine
(ml)
Muntah (ml)

Drain (ml)

Balance (ml)

BB

BAB

Antibiotik
yang
diberikan
Pemeriksaan

Revisi I Tahun 2017

RUMAH SAKIT J By Pass

"MITRA SEHAT MEDIKA" l.R No. 6,
ay Pandaa
a
 n Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) Nama : RM.RI 011c
636083 Tanggal Lahir
Pandaan - Pasuruan : No. RM :

OBSERVASI TANDA VITAL, NYERI DAN KELUARAN CAIRAN HARIAN NEONATUS

Diisi oleh Keperawatan
Tanggal
Umur
Nadi Suhu 5 11 17 23 5 11 17 23 5 11 17 23 5 11 17 23 5 11 17 23 5 11 17 23 5 11 17 23

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

Skala Nyeri

Infus
Jumlah Minuman yan terminum dan

06.00
08.00
10.00
12.00
14.00
16.00
18.00
20.00
22.00
24.00
02.00
04.00
Jam

Jumlah
Muntah
BAB
Berat
Badan
Obat yang
diberikan
Pemeriksaan

Revisi I Tahun 2017

 RM.RI 011d
RUMAH SAKIT
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl. Raya By Pass No.6 Telp.(0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Pandaan – Pasuruan

LEMBAR OBSERVASI PASIEN INPARTU

Nama : Ruang / Kamar : Kelas : No. REG :

No. RM :

Tanggal : ……………………………………………...

Petugas :

……………………………………………... PEMANTAUAN

TGL HIS DJJ HASIL PEMERIKSAAN

TENSI NA RR SUHU
DI
KET PARAF

(mmHg) (/mnt) (oC)

JAM (/mnt)
LAMA TERATUR PEMBUKAAN PENURUNAN
FREK NYA KUAT FREK

Revisi I Tahun 2017

 RM.RI 012b
RUMAH SAKIT
Nama :............(L/P)*
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl.Raya By Pass No.6 Telp. Tanggal Lahir
(0343) 636064 Fax.(0343)
:........................
636083
Pandaan - Pasuruan No. RM :........................

LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI

Ruang : Tgl MRS :

Alamat lengkap :
Dokter Penolong :
CAP KAKI BAYI
KIRI KANAN

CAP IBU JARI TANGAN IBU

KIRI KANAN

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa cap ibu jari ini ad alah cap jari saya dan cap kaki
bayi ini adalah cap kaki bayi saya

Tanda Tangan Perawat

Tanda Tangan Ibu
Bayi

(....................................)
(....................................)
Revisi I Tahun 2017
Revisi I Tahun 2017
 RM.RI 014
RUMAH SAKIT
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl. Raya By Pass No.6 Telp.(0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Pandaan - Pasuruan

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN DI KAMAR OPERASI

Dokter :
No. RM :
NamaPasien : Diagnosa :

Umur : Lokalisasi :
Ruang :
Tgl. / Jam masuk KO :

 Kesadaran
Compos mentis Somnolen Apatis Sopporo Koma Koma

 Tanda -tanda Vital

o
Tensi : / mmHg Suhu : C
Nadi : x/mnt Pernapasan : x/mnt

 Riwayat Penyakit
DM Hypertensi Asma Jantung Hepatitis Ginjal
Lain – lain :

 Riwayat Alergi Obat

Jenis :
Reaksi :

 Persiapan Operasi
Pencukuran daerah operasi
Puasa mulai jam
Lavement, jam berhasil / tidak
Pengosongan kandung kencing
Tidak memakai gigi palsu
Gelang identitas
Surat persetujuan operasi
Hasil pemeriksaan, laborat / rontgen
Infuse
Catheter
NGT
Obatdari ruangan
Persiapan darah, jenis jumlah
golongan darah
Premedikasi
Perawat Ruangan, Perawat Kamar Operasi

Tanda tangan&nama terang Tanda tangan & nama terang

Revisi I Tahun 2017

Revisi I Tahun 2017
Revisi I Tahun 2017