RUMAH SAKIT

“MITRA SEHAT MEDIKA”

Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang dan tanggung jawab kepada :

N NAMA NIK JABATAN

O

1. Untuk menjalankan tugas (visite/ konsultasi)* pada tanggal ................................... selama

dokter yang bersangkutan tidak berada ditempat kerja RS Mitra Sehat Medika Pandaan.

2. Dalam menjalankan wewenang dan tanggung jawab tersebut diharapkan harus sesuai
dengan SPO Pelayanan Medis yang telah ditentukan atau Bukti Pedoman Pengobatan di
RS Mitra Sehat Medika Pandaan dan atau berkonsultasi kepada dokter yang
bersangkutan.

3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan wewenang.

4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
RS Mitra Sehat Medika Pandaan.

*coret yang tidak perlu

Ditetapkan di Pandaan

Pada tanggal .........................

Mengetahui

Dokter yang menerima pelimpahan Dokter yang memberikan pelimpahan

(……………………………….…) (……………………….…………)