CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

( CPPT )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Raya By Pass No. 06 Telp.
(0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Email. msmpandaan@gmail.com

Ditetapkan Oleh :
Standar Prosedur Tanggal Terbit Direktur RS Mitra Sehat Medika
Operasional

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba

NIK. M.100.004

Pengertian Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta

pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost
effectiveness. Rekaman dilakukan dengan
menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai
sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan
kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah (reverse
chronological order).

Tujuan Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam

mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien.

Kebijakan Berdasarkan SK Direktur No. tentang

Kebijakan catatan perkembangan pasien terintegrasi.

Prosedur 1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan yang
terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada
pasien selama rawat inap (dokter, perawat, bidan,
fisioterapis, ahli gizi, dan apoteker).
2. Penulisan menggunakan bolpoin warna hitam.
3. Petugas menuliskan data di lembar catatan
perkembangan pasien terintegrasi dengan format
problem oriented dikenal dengan konsep
SOAP.Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
Subjective (S)
keluhan yang dirasakan oleh pasien yang
didapatkan dari anamnesa
Contoh :
S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu
b. Objective (O)
hasil pemeriksaan fisik dan kalau perlu
pemeriksaan penunjang terhadap pasien,
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi….., Nadi……..
 …….. ronki -/-
c. Assessment (A)
kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja,
Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian
keadaan berdasarkan hasil S dan O.
CONTOH
A : WD/ Status Asmatikus ; DD/ ALO ……dst
(dokter)
A : Nyeri belum teratasi (perawat)
d. PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan,
rencana monitoring, dan rencana edukasi dalam bentuk
terukur
Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat;
periksa GDP dan 2 jam pp
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus……,
berikan medika mentosa……. Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor, catat tanda-
tanda vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik
terbatas pada………. Diet yg boleh……. Dst

4. Jam
Ditulis waktu dilaksanakan pencatatan, yang ditulis
dalam WIB. Contoh: 12.00 WIB.
5. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah /
prosedur
Instruksi terhadap tenaga kesehatan yang akan
menangani pasien setelah kita yang ditulis secara
lengkap dan terperinci. Contoh :
a. Puasakan pasien selama 8 jam (ditulis oleh dokter)
b. Mika-miki pasien setiap 4 jam, (ditulis oleh perawat
untuk perawat selanjutnya).
6. Nama/Paraf (DPJP harus membaca seluruh rencana
perawatan)
Di isi paraf, nama dan distempel. DPJP harus membaca
terlebih dahulu seluruh rencana perawatan sebelum
memberikan paraf dan nama.lalu distampel verifikasi.
Unit terkait 1.Instalasi Gawat Darurat
2.Kebidanan
3.Ruang Rawat Inap
4.Poliklinik