RUMAH SAKIT

Jl. Soekarno Hatta Menganti Telp. (0282) 542749 Kesugihan Cilacap 53274

SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: . L / P

Pekerjaan : Umur : ... Tahun

Alamat

: .. Telp. : ..

Selaku pasien / keluarga terdekat pasien / penanggung jawab pasien, telah mengerti penjelasan
Dokter RSIA AFDILA tentang upaya penyembuhan yang akan dilakukan.
Dengan ini kami memberikan :

PERSETUJUAN DIRAWAT
Di RSIA AFDILA terhadap pasien :
1. Nama Pasien : .. L / P
2. No. RM

3. Tgl. Lahir

: ..................

4.Alamat

: . Telp. : ..

Atas upaya yang dilakukan pihak RSIA AFDILA kami ucapkan terima kasih.

Cilacap, .
Yang menyatakan,
Dokter yang Merawat,

Pasien / Keluarga / Penanggung

......