Lembar Status Pasien Lengkap

RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap 53274
PERJANJIAN PERSETUJUAN OPERASI

PERLU DIKETAHUI :
1. Bahwa bentu penyakit atau kelainan tubuh dapat menimpa setiap orang.
2. Bahwa tindakan operasi adalah sebagian pengobatan penyakit atau kelainan tubuh lain dengan tujuan
mendapatkan kesembuhan dan keharmonisan.
3. Bahwa tiap bentuk operasi, baik operasi ringan, sedang maupun berat, kadang-kadang dapat membawa
resiko kecil sampai besar yang semuanya diluar dugaan manusia.
4. Bahwa tujuan dan harapan dokter, bidan dan perawat untuk melakukan pengobatan terhadap penderita
adalah semata-mata untuk penyembuhan penderita dan dilakukan sebatas kemampuan yang dimiliki.
5. Bahwa kesaktian, kesembuhan dan kematian setiap manusia ini ditentukan oleh Allah SWT.
PERJANJIAN DAN PERSETUJUAN :
Kami atas nama Suami/ Istri/ Orang Tua/ Saudara/ i dari penderita :
Nama
...............
Umur
..
Alamat
..
Menyetujui tindakan operasi yang akan dilaksanakan atas penderita tersebut di atas, dengan segala resiko
yang kemungkinan bisa terjadi dan kami tidak akan melakukan tuntutan dari pribadi ataupun atas prakarsa
orang lain.
Demikian persetujuan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila kami mengingkari, kami sanggup
mempertanggungjawabkan di depan yang berwajib.
Cilacap,
Saksi Saksi :
1. Dokter/Operasi : ..
Tanda tangan
:...
2. Bidan/Perawat
Tanda tangan
...
Kami yang mengetahui :

1. Penderita
:
Tanda tangan :.
: 2. Suami/ Istri/ Orang Tua/ Saudara/ i

:
Tanda tangan :.
Mengetahui,
Rumah Sakit AFDILA Cilacap
Direktur
RUMAH SAKIT
PERSETUJUAN DILAKUKAN
TINDAKAN MEDIK
TANGGAL MASUK :
NAMA
:
L/P
UMUR
:
RUANG
:
BAGIAN
:
NO. REGISTER :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Umur/Kelamin : tahun, (Lakilaki/Perempuan)

Alamat
:
Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **) : .
Terhadap : (Diri Saya Sendiri / Suami/ istri / Ayah / Ibu / Saudara *) kami,
Yang bernama :
Umur / Kelamin : tahun, (Laki-laki / Perempuan)
Alamat
:
Bukti diri / KTP :
Dirawat diruang : Kelas : VIP / I / II / III *)
Yang sifat dan tujuan dari tindakan tersebut serta kemungkinan akibat akibat yang timbul, telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya dan Saya menyetujui pula tindakan perawatan
yang dilakukan berkaitan dengan tindakan pembedahan tersebut.
Cilacap,..
Saksi,
Dokter,
Yang menyatakan,
(...)
(.)
()
RUMAH SAKIT
Nama terang & tanda tangan
Saksi,
()
**)Isi dengan jenis tindakan yang dilakukan
*) Coret yang tidak perlu
Check list : Serah Terima Pasien

Bedah & kelengkapannya
NAMA
:
L/P
UMUR
:
.
.
RUANG
:
TANGGAL MASUK :
BAGIAN
:
.
.
NO. REGISTER :
No.
Persiapan dan Kelengkapan
1.
Kelengkapan Status
= Ijin Operasi
= Pre-Op. Visite Anestesi
= Berat Badan Pasien : .Kg
= Tensi : .; Nadi : .; Nafas :
.; Suhu :
= Laboratorium : Hb : .; Leuko :
= Foto
Pasien
2.
Pre - Operasi
Ada
Tidak
Post - Operasi
Ada
Tidak
RUMAH SAKIT
3.
4.
5.
6.
7.
= Puasa
= Cukur
= Perhiasan
= Gigi Palsu
= Kaca Mata, Kontak Lens
= Klysma
= Pemasangan Peneng / Label Nama
Obat obatan :
.
Alat Kesehatan
:
Darah = Golongan : .; Jumlah :

..cc / labu
Plasma = Golongan : .; Jumlah :
..cc / labu
Bahan Pemeriksaan : PA / Kultur / MO
Lain lain :
Tanggal : ..
Serah Terima Pre-Operasi : Jam ..
Yang Menyerahkan, Petugas Ruangan
Post-Operasi : Jam
Yang Menyerahkan,Petugas RR
(..)
()
Yang Menerima,Petugas IBS
Yang Menerima,Petugas Ruangan
()
(.)
DAFTAR PEMAKAIAN OBAT OBATAN

KAMAR BEDAH
Nama Penderita
: Umur
Ruang/Bangsal
:..No.Reg:
Tindakan
Dilakukan pada hari :Tgl. : Jam :
WIB
RUMAH SAKIT
DAFTAR PEMAKAIAN
No.
Nama Obat
Jumlah
Harga
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
Jumlah
Cilacap,
Petugas,
.
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT
PERINCIAN OBAT OBATAN DAN ALAT

Nama Pasien : ...
No. Reg
:
Alamat
: ..
Dirawat tgl. : s.d .
Kelas
:
Dirawat tgl. : s.d .
Kelas
:
No.
Tanggal
R/
Jumlah Harga (Rp.)
1.
2.
3.
4.
PERINCIAN BIAYA SEMUA

Obat obatan ..
: Rp.
Perawatan dikelas .. hari @ Rp.
Rp.
Perawatan dikelas .. hari @ Rp.
Rp.
Pemeriksaan : * dr. Umum
: .
x
Rp.
: Rp.
* dr. Spesialis
: .
x
Rp.
: Rp.
* dr. Spesialis
: .
x
Rp.
: Rp.
Pemeriksaan Laboratorium.
Rp.
Pemeriksaan X-Ray
Rp.
Operasi Kecil; Sedang; Besar dikelas .. dengan perincian :
*Dokter Operator ( Operasi )
: Rp.
*Anestesi
..
: Rp.
*Asisten Operator..
Rp.
*Jasa Rumah Sakit / Bahan & Alat..
Rp.
RUMAH SAKIT
Biaya Persalinan ( Biasa / Sulit / Oleh Dokter / Bidan )

: Rp.
Sewa
VK
.
: Rp.
Fisioterapi
: Rp.
Penggunaan Oksigen
: Rp.
Biaya Pemeriksaan P.A. ke Yogyakarta
Rp.
Jasa
Medis
: Rp.
Jasa Asuhan Keperawatan

Rp.
Lain
lain
.
: Rp.
Biaya Administrasi .
: Rp.
Jumlah :
Rp.
Cilacap,
Kepala Ruangan,
RUANG PULIH
TANGGAL MASUK :
NAMA
:.
L/P
UMUR
:
RUANG
:
..
BAGIAN
:
.
. NO. REGISTER :
Kriteria pemulangan pasien dari RUANG PULIH ke Ruang RAWAT setelah pembiusan (menurut J.A. Aldratte D. Kroulik)
RUMAH SAKIT
Yang Dinilai
AKTIFITAS
RESPIRASI
SIRKULASI
KESADARAN
WARNA KULIT
Kriteria
Nilai
- Sanggup menggerakan 4 anggota gerak sesuai instruksi

- Sanggup mengerakan 2 anggota gerak sesuai instruksi
- Tidak sanggup menggerakan satuan anggota gerak
- Sanggup bernafas dalam serta disuruh batuk

- Sesak atau pernafasan sedikit terbatas
- Henti nafas (apnoe)
- Tekanan darah kurang lebih 20% tekanan darah pra-anestesia

- Tekanan darah kurang lebih 20% - 50% tekanan darah praanestesia
- Tekanan darah kurang lebih 50% tekanan darah pra-anestesia
- Sadar
- Bisa dibangunkan atau dipanggil
- Tidak memberikan respon
- Merah muda
- Pucat, ikterus
- Sianosis
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
PASIEN DIPINDAHKAN DARI RUANG PULIH APABILA SKOR NILAI 8 KEATAS

Cilacap, ..
Yang Menerima,
Yang Menyerahkan
Ruang
RR. OK. .
(.)
(.)
274
LEMBARAN MASUK & KELUAR
(Isi dengan lengkap & pakai huruf balok)
No. Rekam Medik :

UMUR : . Tahun ,..
NAMA :
bulan
ALAMAT LENGKAP (KELURAHAN/KECAMATAN/KABUPATEN:
JENIS KELAMIN :
1.Laki Laki
2.
Perempuan
PENDIDIKAN :
AGAMA :
1.Tidak Sekolah
3. SD
5. SLTA
1.Islam
3. Protestan 5.
2.Belum/Tidak Tamat SD
4. SLTP
6. Perguruan
Budha
RUMAH SAKIT
Tinggi/Akademi
STATUS :
1.Belum Kawin
2.Kawin
2.Khatolik 4. Hindu
...
6.
PEKERJAAN :
1.Pegawai Negeri
3. Swasta
5.
.
2.ABRI
4. Tani
NAMA & ALAMAT KELUARGA TERDEKAT :
Umur : tahun,
Pekerjaan :
Hubungan : 1. Ayah
3. Suami
5. Anak
2. Ibu
4. Istri
6.
Saudara
DIAGNOSIS WAKTU MASUK :
KODE ICD
IMUNISASI YANG PERNAH DIDAPAT :
BCG
POLIO
TFT
Lainlain
DPT
DT
Hepatitis
..
MASUK :
KELUAR
:
TGL
BLN
THN LAMA RAWAT :
JAM
TGL
BLN
THN
JAM
3. Janda
4. Duda
Hari
UNIT PERAWATAN :
KELAS :
1.Penyakit Dlm
4. Anak
7. 1.VIP 3. II
Kulit/Kelamin
2.I
4. III
2.Bedah
5. Mata 8. THT
3.Kebidanan
6. Syaraf 9.
..
KIRIMAN DARI :
1.Dokter
2.Rumah Sakit Lain
Sendiri
3.Puskesmas
DIAGNOSIS UTAMA :
KODE ICD
DIAGNOSIS KOMPLIKASI :
KODE ICD
OPERASI/TINDAKAN :
KODE ICD
TANGGAL OPERASI :
TRANSFUSI : 1. TIDAK
KEADAAN KELUAR :
CARA KELUAR :
1.Perbaikan
3. Meninggal < 48 jam
5. 1.Atas Ijin Dokter
Lain lain
Meninggal
2.Sembuh
4. Meninggal > atau = 48 2.Pulang Paksa
jam
- lain
PENYEBAB KEMATIAN UNTUK PASIEN
KELUAR MENINGGAL :
6.
2. YA (..cc)
3. Dirujuk
5.
4. Melarikan Diri
6. Lain
3. Keringanan
5.
CARA PEMBAYARAN :
1.Bayar Sendiri
Dana Lain
2.ASKES
*Untuk isian pilihan, beri tanda lingkaran
4. Paramedis
5. Datang
4. Asuransi
RUMAH SAKIT
Cilacap,
Dokter
Penanggung
Jawab/Yang
Merawat
()
INSTALASI GAWAT DARURAT

NAMA :
Alamat & No. Telpon :
Umur
Tgl. Lahir
-
Pemberitahuan Kepada :
Keluarga;
Polisi;
Tgl. & Jam Kecelakaan

;
Keadaan Waktu Tiba :
Ureter/Vagina;
RIWAYAT SINGKAT
Diisi oleh Petugas Rekam Medik

No. DOKUMEN MEDIK :
Tanggal & Jam Masuk :
:
:
Kelamin
Status
Agama
L ;
K;
TK; Pekerjaan
P
Jd/Dd
I;
K;
P;
B;
H;
Oleh :
Tanggal & Jam Masuk :
:
:
Diisi oleh Perawat
Tempat Kecelakaan
Pelayanan di IGD
Tindakan;
Radiologi;
Lab; EKG;
Tenang;
Gelisah;
Kesakitan;
Anemis;
Sesak Napas;
Edem;
Pendarahan
Luka;
Telinga/Hidung/Mulut;
Anus
Nama Perawat :
LAPOR DOKTER ;
Coma
Kesadaran :
Vital Sign
Tanda Tangan :
Diisi oleh Dokter IGD
Compos Mentis;
Apatis;
Somnolen;
N
x/men
: R:
x/men
Sopor;
C
PEMERIKSAAN FISIK :
DIAGNOSA KLINIS :
TINDAKAN & PENGOBATAN :
INSTRUKSI SELANJUTNYA :
Rawat Jalan
Observasi
Konsul
RUMAH SAKIT
Rawat Inap
DITERUSKAN KEPADA DOKTER :
INSTRUKSI KEPADA PASIEN :
Tanggal & Jam keluar :
:
Keluar IGD :
Rawat
Rawat inap;
ICU;
Mati;
Lari
Tanda Tangan Dokter

Jalan;
APS;
DIRUJUK KE :
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca! Lihat halaman balik(
SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: . L / P
Pekerjaan : Umur : ... Tahun

Alamat
: .. Telp. : ..
Selaku pasien / keluarga terdekat pasien / penanggung jawab pasien, telah mengerti penjelasan
Dokter RS AFDILA tentang upaya penyembuhan yang akan dilakukan.
Dengan ini kami memberikan :
PERSETUJUAN DIRAWAT
Di RS AFDILA terhadap pasien :
1. Nama Pasien : .. L / P
2. No. RM
3. Tgl.Lahir
4.Alamat
:
:
: . Telp. : ..
Atas upaya yang dilakukan pihak RS AFDILA kami ucapkan terima kasih.
RUMAH SAKIT
Cilacap, .
Yang menyatakan,
Pasien / Keluarga / Penanggung
Dokter yang Merawat,
.......
SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT

Nama
: L / P

Alamat
: ...Telp. : ..
PERSETUJUAN DIRAWAT
5. Nama Pasien: L / P
6. No. RM
7. Tgl.Lahir
8.Alamat
:
:
: Telp. : ..
9.Jaminan pembiayaan :Umum/ BPJS/Asuransi lain.................

Cilacap,
RUMAH SAKIT
Yang menyatakan,
Merawat,
Dokter yang
Pasien / Keluarga /Penanggung
.......
SURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN OBAT

Nama
: L / P

Alamat
: ...Telp. : ..
PERSETUJUAN PNGGUNAAN OBAT

1.
2.
3.
4.
5.
Nama Pasien: L / P
No. RM
:
Tgl.Lahir
:
Alamat
: Telp. : ..
Penggunaan obat diluar tanggungan BPJS
Cilacap,
Yang menyatakan,
Merawat,
.......
Dokter yang
RUMAH SAKIT
SURAT PERSETUJUAN
Nama
: L / P

Alamat
: ...Telp. : ..
Dokter/Petugas RS AFDILA tentang upaya penyembuhan yang akan dilakukan dan biaya yang
ditanggung.
PERSETUJUAN TINDAKAN DILUAR TANGGUNGAN BPJS

1. Nama Pasien: L / P
2. No. RM
:
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tgl.Lahir
Alamat
No. Telp.
Tindakan
:
: ..
diluar biaya BPJS

1) Tindakan bukan atas indikasi medis/dokter :..
2) Imunisasi /KB/Tindik/
3) Pembelian obat/ barang non medis/diluar paket BPJS :
RUMAH SAKIT
Cilacap, 201
Yang menyatakan,
Dokter /perawat/petugas RS
.......
NAMA
CATATAN & INSTRUKSI

DOKTER
:
L/P
UMUR
TANGGAL MASUK :
.
RUANG
BAGIAN
: ...
NO. REGISTER :
Tanggal
Jam
Tulislah segala keluhan / masalah

pasien
Nama jelas & tanda

tangan dokter
RUMAH SAKIT
NAMA
:
L/P
CATATAN PERAWAT /
BIDAN
UMUR
RUANG
TANGGAL MASUK :
.
:
:
BAGIAN
: ...
NO. REGISTER :
Tanggal
Jam
Tulislah segala keluhan / masalah

pasien serta kegiatan perawatan
Nama jelas & tanda

tangan perawat /
bidan
RUMAH SAKIT
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Umur :
L/P
Nama :
N
0.
Tgl./Ja
m
Diagnosa/
Keperawatan
Rencana
Tindakan
Alamat :
Tindaka
n
No. RM :
Ttd.
Evaluasi
Perawat/
Bidan
RUMAH SAKIT
PROGRAM PEMBERIAN OBAT INJEKSI / ORAL / CAIRAN

NAMA
: .
DIAGNOSA : .
N
o.
Tangg
al
Jenis
Obat
Dosis /
x gr /
mg /
cc
No.
Tanggal
Jenis
Obat
Dosis / x
cc / btl /
+
UMUR
ALAMAT
INJEKSI
Jam /
ke 1
Jam /
ke 2
Jam /
ke 3
Jam /
ke 4
Jam /
ke 5
Jam /
ke 6
Jam /
ke 5
Jam /
ke 6
Ket
C AI R AN
Jam / ke
1
Jam / ke
2
Jam / ke
3
Jam /
ke 4
Ket
RUMAH SAKIT
Jam / ke
7
No.
Tanggal
Jenis
Obat
Dosis / x
cc / tab /
cap
RESUM MEDIS
Dokter yang mengirim
Jam / ke
8
Jam / ke
9
Jam /
ke 10
Jam /
ke 11
Jam /
ke 12
Keterang
an
Jam /
ke 5
Jam /
ke 6
Ket
O R AL
Jam / ke
1
Jam / ke
2
Jam / ke
3
Jam /
ke 4
NAMA
: ...L/P
UMUR
: .
RUANG
: .
BAGIAN
: .
NO. REGISTER :
Dokter yang merawat Kamar No : Tgl Masuk : Tgl
Keluar :
DIAGNOSIS :
ANAMNESA :
PEMERIKSAAN FISIK :
RUMAH SAKIT
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS :
TINDAKAN / TERAPI :
INDIKASI :
Tanda tangan dokter yang merawat

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMD CONSENT)
NO : / ./Afd/Bid/Ank/Um/20
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
: ..
Umur JK
: th/laki-laki / perempuan
No.KTP / SIM
: . Pekeerjaan
Alamat
: RT ../ RW.. Desa .

: Kec Kab ...
Telah mendapat penjelasam dan mengerti tentang tindakan medis yang akan di lakukan oleh dokter, bidan
dan perawat di Rumah Sakit Afdila saya selaku klien secara sukarela, tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun memberikan persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan :
Radiologi / Laboratorium
RUMAH SAKIT
1.
2.
3.
4.
Injeksi / im /iv / sc / ic
Curretase
Persalinan Normal / Spontan / Induksi / Vacum Extatrasi / SC
Operasi
Yang bertanda t5angan dibawah ini saya :

Nama
: ..
Umur / JK
: .. th/ laki-laki / Perempuan
No. KTP / SIM
:.....Pekerjaan : .
Alamat
: RT ./ RW ..Desa
Kec .... Kab ..
Selaku suami / istri klien telah mendapat penjelasan dan mengerti, menyetujui terhadap tindakan tersebut
diatas.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tidak akan menyalahkan pihak manapuan atas segala
resiko tindakan medis yang dilakukan.
Menganti .... 20
Pemberi pelayanan
Dokter, Bidan, Perawat
Klien / Penderita
Suami / Istri
(
)
LEMBAR DPJP
( Dokter Penanggung Jawab Pasien )
Saya sudah melakukan pendidikan kepada keluarga / pasien, atas :
Nama pasien
No. RM
Tanggal MRS
DPJP Utama
Diagnosa Utama
Tentang kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat mengerti.

Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien.
RUMAH SAKIT
NO
PENDIDIKAN KEWAJIBAN PASIEN
SUDAH
BELUM
KETERANGAN
1.
Memberi informasi yang benar, jelas dan

jujur
2.
Mengetahui kewajiban dan
tanggungjawab pasien dan keluarganya
3.
Mengajukan pertanyaan untuk hal yang
tidak dimengerti
4.
Memahami dan menerima konsekuensi
layanan
5.
Mematuhi instruksi dan menghormati
peraturan Rumah Sakit
6.
Memperlihatkan sikap menghormati dan
tenggang rasa
Cilacap, ., 201..
Dokter Penanggungjawab Pasien
Pasien/ keluarga pasien
(DPJP Utama)
(.)
(..)
Saksi dari pihak Rumah Sakit
Saksi dari pihak Keluarga
(.)
No. RM
: .
(..)
No.Jaminan :.
SURAT PENGANTAR KONTROL

Telah dirawat/ berobat jalan pada tanggal
Nama
Umur
Alamat
Diagnosa
Terapi yang diberikan
Kontrol Ulang
RUMAH SAKIT
Cilacap,
Dokter yang Merawat/Pemeriksa
dr. H. Bagyo Soewasono, Sp.A.MMR
SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter..
..,dokter RSIA AFDILA Menganti
Cilacap, telah memeriksa dengan teliti kesehatannya :
Nama
Umur
:...
Pekerjaan
:...
Alamat
:.
..
Berhubung kesehatannya terganggu, maka perlu mendapat perawatan

di RSIA AFDILA selama ...hari, mulai
tanggal.
RUMAH SAKIT
Menganti,.
Dokter Pemeriksa,
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nama
:...L/P
No. NP
Alamat
: .
Meninggal,tanggal
: . Jam : , bukan karena penyakit menular,
Jenazah diijinkan dibawa kerumah / dari Rumah Sakit jenasah hanya diperbolehkan dibawa
langsung ketempat pemakaman dalam kota*
..20
RUMAH SAKIT
Dokter yang merawat/dokter jaga :
( .)
*Coret yang tidak perlu
Cilacap 53274
No. RM
No.Jaminan :.
SURAT PENGANTAR KONTROL DOKTER OBSGYN

Telah dirawat/ berobat jalan pada tanggal ,atas:
Nama
Umur
Alamat
Diagnosa
Kontrol Ulang
RUMAH SAKIT
Cilacap,
Dr. H.Nono Rasino,Sp.OG,(K)FER
No. RM
No.Jaminan :.
SURAT PENGANTAR KONTROL DOKTER ANAK

Telah dirawat/ berobat jalan pada tanggal ,atas:
Nama
Umur
Alamat
Diagnosa
Kontrol Ulang
RUMAH SAKIT
Cilacap,
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter
., dokter RS AFDILA Menganti Cilacap, telah
memeriksa dengan teliti kesehatannya :
Nama
: ..
Umur
: .
Pekerjaan : .
Alamat
: .
.
Berhubung kesehatannya terganggu, maka perlu mendapat istirahat selama

hari, mulai tanggal
.s.d tanggal..
RUMAH SAKIT
Menganti, .
Dokter Pemeriksa,
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor :
/ SKD / AFDILA /
/20
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter :

Dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan, telah memeriksa :
Nama
: L/P
Umur / Tgl Lahir
: thn,
Pekerjaan
: ..
Alamat
: .
Atas Permintaan
: .
Dengan Surat tertanggal :

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :
MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI SYARAT untuk :..
RUMAH SAKIT
Keterangan :
Cilacap, 20.
Berat Badan
: kg
Tinggi Badan
Dokter Pemeriksa
: cm
Telinga
: Baik / Tidak Baik
Mata
: Baik / Tidak Baik
Buta Warna
: ..
Anggota Badan
: ..
Tekanan Darah
: ..
Denyut Nadi
: ..
dr...
NIP.
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
tahun
..
.
Orang tersebut diatas betul betul sedang menunggu : ( suami / istri / anak / orang tua / saudara *) di
bawah ini :
Nama
:
Umur
: tahun
Pekerjaan
: ..
Alamat
:
Yang sedang dirawat di Rumah Sakit AFDILA Menganti Cilacap,
sejak tanggal sampai sekarang belum sembuh.
RUMAH SAKIT
Demikian surat keterangan ini kami buat dan kepada yang berkepentingan harap maklum.
Cilacap, 20
Dokter Pemeriksa
( ..)
SURAT RUJUKAN
No. : / /AFD / 2012
Kepada
Yth : RS Bag : ..
Di
Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama
:umur : .Pek :
Nama KK : .. Umur : Pek .:
Alamat
: .
Dengan Keluhan sbb : ..
Telah dilakukan :
RUMAH SAKIT
.
Mohon penanganan lanjut dan terima kasih atas kerjasamanya
Cilacap, ..
RS AFDILA CILACAP
KETERANGAN LAHIR
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini
Telah lahir seorang bayi :

Di RS AFDILA Cilacap
Berat
Panjang Badan
Nama Ibu
Pekerjaan
KTP No.
RUMAH SAKIT
Nama Ayah
Pekerjaan
KTP No.
Alamat
Kecamatan
Kab / Kota
Penolong Persalinan
Dr. H. Nono Rasino, Sp. OG (K0 FER
DAFTAR PEMAKAIAN OBAT-OBATAN PASIEN OPNAME

Nama Penderita
: Umur
Ruang/ Bangsal
: No. Reg : .
Dirawat mulai tgl
No
Tanggal
Nama Obat
Jumlah
Harga
: .
Keterangan
RUMAH SAKIT
JUMLAH
Alkes Ruangan
JUMLAH
Bagian Tagihan
PERINCIAN OBAT-OBATAN & ALKES
NAMA PASIEN
ALAMAT
DIRAWAT TGL
RUMAH SAKIT
PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT
N
TIDA KET
O FAKTOR RISIKO / RISIKO TINGGI
YA K
1 Riwayat Penyakit Jantung
2 Riwayat Penyakit TBC
3
Ikterus
4 Riwayat Bedah Caesar

5 Kehamilan kurang bulan
6 Kehamilan Post Term ( Serotinus )
6 Ketuban pecah dengan Mekonium Kental
7 Ketuban pecah lama (> 8 jam)
Ketuban pecah pada kehamilan kurang
8 bulan
9 Perdarahan pervaginam
10 Anemia berat ( < 8 gr% )
11 Tanda/gejala infeksi ( Suhu > 38
C)
12 Pre-eklamsi berat / Eklamsi

13 Tinggi fundus uteri > 40 cm( makrosomi)
14 Gawat janin(DJJ <100 / >160)
Primipara dalam fase aktif Persalinan kepala
15 janin 5/5
16 Presentasi bukan belakang kepala
17 Presentasi ganda
18 Kehamilan gemeili
19 Tali pusat menumbung
20 Syock
21 Riwayat Persalinan dengan penyulit
PENAPISAN KALA I
RUMAH SAKIT

Lembar Status Pasien Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Status Pasien Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap 53274

PERJANJIAN PERSETUJUAN OPERASI

Kami yang mengetahui :

: 2. Suami/ Istri/ Orang Tua/ Saudara/ i

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Umur/Kelamin : tahun, (Lakilaki/Perempuan)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan :

Nama terang & tanda tangan

Nama terang & tanda tangan

Check list : Serah Terima Pasien

Persiapan dan Kelengkapan

Darah = Golongan : .; Jumlah :

Yang Menerima,Petugas IBS

Yang Menerima,Petugas Ruangan

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT OBATAN

Dilakukan pada hari :Tgl. : Jam :

PERINCIAN OBAT OBATAN DAN ALAT

PERINCIAN BIAYA SEMUA

Biaya Persalinan ( Biasa / Sulit / Oleh Dokter / Bidan )

Jasa Asuhan Keperawatan

- Sanggup menggerakan 4 anggota gerak sesuai instruksi

- Sanggup bernafas dalam serta disuruh batuk

- Tekanan darah kurang lebih 20% tekanan darah pra-anestesia

PASIEN DIPINDAHKAN DARI RUANG PULIH APABILA SKOR NILAI 8 KEATAS

No. Rekam Medik :

*Untuk isian pilihan, beri tanda lingkaran

INSTALASI GAWAT DARURAT

Tgl. & Jam Kecelakaan

Diisi oleh Petugas Rekam Medik

Tanda Tangan Dokter

SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT

Pekerjaan : Umur : ... Tahun

Dokter yang Merawat,

SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT

Pekerjaan : Umur : ... Tahun

9.Jaminan pembiayaan :Umum/ BPJS/Asuransi lain.................

Pasien / Keluarga /Penanggung

SURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN OBAT

Pekerjaan : Umur : ... Tahun

PERSETUJUAN PNGGUNAAN OBAT

Pasien / Keluarga /Penanggung

Pekerjaan : Umur : ... Tahun

Di RS AFDILA terhadap pasien :

diluar biaya BPJS

Pasien / Keluarga /Penanggung

CATATAN & INSTRUKSI

Tulislah segala keluhan / masalah

Nama jelas & tanda

Tulislah segala keluhan / masalah

Nama jelas & tanda

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

PROGRAM PEMBERIAN OBAT INJEKSI / ORAL / CAIRAN

Dokter yang mengirim

PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS :

Tanda tangan dokter yang merawat

: RT ../ RW.. Desa .

Yang bertanda t5angan dibawah ini saya :

: .. th/ laki-laki / Perempuan

No. KTP / SIM

Tentang kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat mengerti.

PENDIDIKAN KEWAJIBAN PASIEN

Memberi informasi yang benar, jelas dan

Pasien/ keluarga pasien