PRAKTEK DOKTER UMUM

Dr. Deilla Dwi Wanda

SIP :
Jalan Jenderal Sudirman, Semelinang Darat, Kec. Peranap, Indragiri Hulu, Riau
Hp/Wa ; 0852-6800-0974

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
Umur : ….. th
Alamat : …………………………………………………………………………….

Adalah bertindak sebagai Diri saya/Orang tua/Suami/Istri/Keluarga dari penderita :

Nama : …………………………………………………………………………….
Umur : ….. th
Alamat : …………………………………………………………………………….

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan tindakan ………………………………… yang akan dilakukan oleh dokter
maka kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko TIDAK dilakukannya Tindakan
medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan
terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semelinang darat, …………………….

Yang memberi penjelasan Penderita

…………………………. ……………

Keluarga/Saksi

………………..