RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BALIKPAPAN
Jl. Mayjend Sutoyo No. 30 Kelurahan Gn. Sari Ulu
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029
Email : rsud.bpn@gmail.com
FORMULIR PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA
KEDOKTERAN

Nomor RM

: .

Nama

: .

Tanggal Lahir : .
Jenis Kelamin :

L/P

(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: L/p

Tanggal lahir

: . Umur : .

Tanggal masuk RS

: .

Dokter Penanggung Jawab

: .....

No. Rekam Medis

: .

Menyatakan Bahwa sesuai kewajiban Simpan Rahasia kedokteran dan mengacu pada peraturan perundang
undangan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ MENKES/ PER/III/2008, saya
menyetujui pemberian penjelasan yang terkait kondisi kesehatan saya kepada:
a. Nama
Telepon
Hubungan dengan pasien
b. Nama
Telepon
Hubungan dengan pasien

: ..
: .
: .
:
: ........
:

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan

Balikpapan,. Jam ..wita

Pembuat pernyataan,

(..)
RM

Rev 0.1