PMB TJUTJU SYAMSIAH

Jl. KH Saleh No 64 Pabuaran Kel. Sayang Kec. Cianjur Kab. Cianjur

No telpon 082119751073

SURAT RUJUKAN

Srt No …../…..20…

Yth, dr :

Di :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Umur :

No.Telpon :

Alamat :

Anamnesa :

Keluhan :

Diagnosa Sementara :

Therapy Yang Telah Diberikan :

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.

atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

(………………………………….)
 KLINIK BHAKTI IBUNDA AISYA
Jl. KH Saleh No 64 Pabuaran Kel. Sayang Kec. Cianjur Kab. Cianjur
No telpon 082119751073

SURAT KETERANGAN SAKIT

Srt No …../…..20…

Yang bertanda tangan diawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan membutuhkan istirahat karena sakit selama
……. (……) hari, terhitung tanggal ……………….. s/d …………………

Demikian surat keterangan sakit ini dibuat agar yang berkepentingan dapat memaklumi.

Cianjur, ……………………………20……

(…………………………………………..)
 PMB TJUTJU SYAMSIAH
Jl. KH Saleh No 64 Pabuaran Kel. Sayang Kec. Cianjur Kab. Cianjur
No telpon 082119751073

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Srt No …../…..20…

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Pada hari ini………………..tanggal………………..pukul………….. Telah lahir

seorang bayi di PMB Tjutju Syamsiah dengan

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

Jenis Kelahiran :

Kelahiran Ke :

Berat Badan :

Panjang Badan :

Dari Orangtua

Nama Ibu :

Umur :

Nama Ayah :

Umur :

Diberi Nama :

Cianjur,………………20

(………………………………….)