Nama TKA : .............................................. Kelas : ..............................................

Nama Siswa : .............................................. Semester : ..............................................

Nomor Induk : .............................................. Tahun Pelajaran : ..............................................
Kriteria Nilai Nilai
No. Mata Pelajaran Ketuntasan
Rata-rata Kelas Angka Huruf
Minimal
1. FIQIH 60
2. AL-QUR'AN 60
3. DOA-DOA 60
4. HADIST 60
5. AQIDAH 60
6. BAHASA ARAB 60
7.
8.
9.
10.
Jumlah Nilai
Rata-rata
Rangking Ke :.................................................. dari ...................Siswa

Kegiatan Pengembangan Diri dan Kepribadian

1. A/B/C/D/E
Pengembangan Diri
2. A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Kerjainan A/B/C/D/E
Kepribadian Kebersihan dan Kerapihan A/B/C/D/E
Kesopanan/Sikap A/B/C/D/E

Ketidakhadiran
Sakit ..............hari Izin .................... hari Tanpa keterangan ....................hari
Catatan untuk diperhatikan Orangtua/Wali

Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Diberikan di : ..............................................
maka siswa tersebut dinyatakan
Naik ke kelas .................... ( .................. )
Tanggal : ..............................................
Tinggal di kelas .................... ( .................. )

Orangtua/Wali Wali Kelas, Kepala MDT

( ............................................. ) ( ............................................. ) ( ............................................. )