LAPORAN

LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR

SISWA DINIYAH TAKMILIYAH
(DTA)

NAMA DINIYAH : ………………………………………………………………

NS/DT : ………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Kode Pos ……………Telp………………………………
DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

NAMA SISWA

………………………………………………………………….

NOMOR INDUK : ……………………………………………

1
 PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dipergunakan selama siswa mengikuti
kegiatan belajar mengajar di Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah.

2. Apabila siswa pindah Madrasah, maka buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini
dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di Madrasah baru
dengan meninggalkan arsip / foto copy di Madrasah lama.

3. Apabila buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa pengganti yang nilai-nilainya
diambil dari Buku Induk Madrasah asal siswa dan disahkan oleh Kepala
Madrasah asal.

4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini terdiri atas 24 halaman, petunjuk
penggunaan 1 halaman, keterangan tentang diri siswa 1 halaman, lembar nilai 14
halaman, keterangan pindah sekolah 4 halaman, dan 3 halaman tentang catatan
prestasi siswa.

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF

86 – 95 A = Baik Sekali
71 – 85 B = Baik
56 – 70 C = Cukup
41 – 55 D = Kurang
< 40 E = Sangat Kurang

2
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. Nama (lengkap) murid : …………………………………………………
2. Nomor Induk : …………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………
4. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
6. Anak yang ke : …………………………………………………
7. Status dalam keluarga : (Sulung/Bungsu/Tengah/Tunggal)
8. Alamat Siswa : …………………………………………………
…………………………………………………
Telp. ………………………………………….
9. Diterima di DT ini : …………………………………………………
a. Dikelas : …………………………………………………
b. Pada Tanggal : …………………………………………………
10. DTA asal : …………………………………………………
a. Nama DTA : …………………………………………………
b. Alamat : …………………………………………………
11. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………
12. Alamat Orang Tua : …………………………………………………
…………………………………………………
Telp. …………………………………………..
13. Pekerjaan
a. Ayah : …………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………
14. Nama Wali : …………………………………………………
15. Alamat Wali : : ……………………………………………….
Telp. : ………………………………………….
16. Pekerjaan Wali : : …………………………………………………

Sukabumi, ………………………..
Kepala DTA
Pas Photo

3 x 4 cm

............................

3
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ………………………………
Tanggal : ………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

4
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Nilai
No Mata Pelajaran Kriteria Ketuntasan Minimal
Angka Huruf
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ……………………………… Keputusan :

Tanggal : ……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Maka Siswa tersebut dinyatakan
Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

5
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ………………………………
Tanggal : ………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

6
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ……………………………… Keputusan :

Tanggal : ……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Maka Siswa tersebut dinyatakan
Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

7
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ………………………………
Tanggal : ………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

8
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ……………………………… Keputusan :

Tanggal : ……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Maka Siswa tersebut dinyatakan
Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

9
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ………………………………
Tanggal : ………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

10
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ……………………………… Keputusan :

Tanggal : ……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Maka Siswa tersebut dinyatakan
Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

11
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ………………………………
Tanggal : ………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

12
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ……………………………… Keputusan :

Tanggal : ……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Maka Siswa tersebut dinyatakan
Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

13
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ………………………………
Tanggal : ………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

14
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ……………………………… Keputusan :

Tanggal : ……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Maka Siswa tersebut dinyatakan
Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

15
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ………………………………
Tanggal : ………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

16
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ……………………………… Keputusan :

Tanggal : ……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Maka Siswa tersebut dinyatakan
Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

17
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ………………………………
Tanggal : ………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

18
Nama Diniyah : ........................................................ Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Smester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : ……………………………… Keputusan :

Tanggal : ……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Maka Siswa tersebut dinyatakan
Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

19
 CATATAN PRESTASI YANG TELAH DICAPAI
Nama Siswa : ......................................................... Kelas : ....... (.......................)
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ................................
Nama DTA : ........................................................
Alamat DTA : ........................................................ Kecamatan : ................................

Prestasi yang Bukti Sertifikat/Piagam Trophy Semester

No.
pernah dicapai yang diperoleh (sebutkan) 1 2
…………………………………………
1 Kurikuler …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
2 Ektra kurikuler …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
3 Lain-lain …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Catatan khusus
4 …………………………………………
lainnya
…………………………………………

CATATAN PRESTASI YANG TELAH DICAPAI

Nama Siswa : ......................................................... Kelas : ....... (.......................)
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ................................
Nama DTA : ........................................................
Alamat DTA : ........................................................ Kecamatan : ................................

Prestasi yang Bukti Sertifikat/Piagam Trophy Semester

No.
pernah dicapai yang diperoleh (sebutkan) 1 2
…………………………………………
1 Kurikuler …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
2 Ektra kurikuler …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
3 Lain-lain …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Catatan khusus
4 …………………………………………
lainnya
…………………………………………

20
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA SISWA : .....................................

Di isi oleh DTA asal

No. KELUAR

.............................................. .......................20..........
1 Nomor Induk Murid
.............................................. Kepala DTA
2 Nama DTA
..............................................
3 Keluar DTA ini
..............................................
a. Tanggal
..............................................
b. Di Kelas
.............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran

1 Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........

2 Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3 Keluar DTA ini ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas .............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

1 Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........

2 Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3 Keluar DTA ini ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas .............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

21
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : .....................................
Di isi oleh DTA asal
No.
1 Nomor Induk Murid
2 Nama DTA
3 Keluar DTA ini
c. Tanggal
d. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran
1 Nomor Induk Murid
2 Nama DTA
3 Keluar DTA ini
c. Tanggal
d. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran
1 Nomor Induk Murid
2 Nama DTA
3 Keluar DTA ini
c. Tanggal
d. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran
KELUAR
.......................20..........
..............................................
Kepala DTA
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
(....................................)
..............................................
.............................................. .......................20..........
.............................................. Kepala DTA
..............................................
..............................................
.............................................. (....................................)
..............................................
.............................................. .......................20..........
.............................................. Kepala DTA
..............................................
..............................................
.............................................. (....................................)
..............................................
22
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : .....................................
Di isi oleh DTA baru
No.
1 Nomor Induk Murid
2 Nama DTA
3 Masuk DTA ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran
1 Nomor Induk Murid
2 Nama DTA
3 Masuk DTA ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran
1 Nomor Induk Murid
2 Nama DTA
3 Masuk DTA ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran
MASUK
.......................20..........
..............................................
Kepala DTA
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
(....................................)
..............................................
.............................................. .......................20..........
.............................................. Kepala DTA
..............................................
..............................................
.............................................. (....................................)
..............................................
.............................................. .......................20..........
.............................................. Kepala DTA
..............................................
..............................................
.............................................. (....................................)
..............................................
23
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : .....................................
Di isi oleh DTA baru
No.
1 Nomor Induk Murid
2 Nama DTA
3 Masuk DTA ini
c. Tanggal
d. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran
1 Nomor Induk Murid
2 Nama DTA
3 Masuk DTA ini
c. Tanggal
d. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran
1 Nomor Induk Murid
2 Nama DTA
3 Masuk DTA ini
c. Tanggal
d. Di Kelas
4 Tahun Pelajaran
MASUK
.......................20..........
..............................................
Kepala DTA
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
(....................................)
..............................................
.............................................. .......................20..........
.............................................. Kepala DTA
..............................................
..............................................
.............................................. (....................................)
..............................................
.............................................. .......................20..........
.............................................. Kepala DTA
..............................................
..............................................
.............................................. (....................................)
..............................................
24