FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN (Tgl.................................................................)
1. Data umum
a. Kepala keluarga (KK)
:……………………………………………..
b. Alamat dan Tlp
:……………………………………………..
c. Pekerjaan KK
:…………………………………………….
d. Pendidikan KK
:…………………………………………….
e. Komposisi Keluarga :
f. Genogram
:……………………………………………...
g. Tipe Keluarga
:………………………………………………
h. Suku bangsa
:…………………………………………….
i. Agama
:…………………………………………….
j. Status social ekonomi keluarga
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
k. Aktifitas rekreasi keluarga
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………

2. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
 c. Riwayat kesehatan keluarga inti
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
3. Data Lingkungan
a. Karatristik rumah
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
Denah rumah :

b. Kerakteristik tetangga dan komunitasnya

:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
c. Mobilitas geografis keluarga
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
e. System pendukung keluarga
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
 4. Struktur Keluarga
a. Struktur peran
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
b. Nilai atau norma keluarga
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
c. Pola komunikasi keluarga
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
d. Struktur kekuatan keluarga
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi ekonomi
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
b. Fungsi mendapatkan status social
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
c. Fungsi pendidikan
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
d. Fungsi social
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
e. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
  Mengenal masalah kesehatan
:……………………………………………………………
……………
 Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
:……………………………………………………………
……………
 Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
:……………………………………………………………
……………
 Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi
lingkungan rumah yg
sehat……………………………………………………….
 Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan
………………………………………………………………
…
f. Fungsi religious
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
g. Fungsi rekreasi
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………….
h. Fungsi reproduksi
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………….
i. Fungsi afeksi
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
6. Stress dan Koping Keluarga
a. Stressor jangka pendek dan panjang
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
 b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
c. Strategi koping yang digunakan
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
d. Strategi adaptasi disfungsional
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………
7. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga
:…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………
8. Harapan keluarga
:…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisis Data
NO DATA MASALAH PENYEBAB

1 Subyektif :

Obyektif :

2 Subyektif :
 Obyektif :

3 Subyektif :

Objektif :

2. Perumusan diagnosis keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

3. Penilaian (scoring) diagnosis keperawatan

NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN

DX

1 A. Sifat Masalah……. …/3 x 1 =

B. Kemungkinan masalah
untuk …/2 x 2 =
dapat di ubah
C. Potensi masalah
untuk di cegah….
D. Menonjolnya …/3 x 1 =
masalah…..

…/2 x 1 =

Total skor

2 A. Sifat Masalah……. …/3 x 1 =

B. Kemungkinan masalah
untuk …/2 x 2 =

dapat di ubah
C. Potensi masalah untuk
di cegah…. …/3 x 1 =
D. Menonjolnya
masalah…..
…/2 x 1 =

Total skor

4. Prioritas diagnosis keperawatan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN SKOR
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan :
………………………………................................
TUJUAN KRITERIA HASIL/STANDAR INTERVENSI
D. IMPLEMENTASI

NO TANGGAL/JAM NO IMPLEMENTASI

DX

3
 E. EVALUASI

NO TGL/ NO EVALUASI

JAM DX

1 S :

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:

3 S:

O:

A:
P:
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KOMUNITAS RT....../RW.....
DESA: .............................................

Puskesma s No. Tanggal ∑Penduduk Jumlah Bangunan

Reg.
RT/RW Dusun ∑ Keluarga Permanen Unit
Desa Kecamatan ∑ RT Semi Permanen Unit
Kabupaten Provinsi ∑ RW/RK Bilik Unit
Luas Jarak Puskesmas: ∑ Dukuh Lain-lain Unit
Wilayah km
DISTRIBUSI KELOMPOK UMUR DISTRIBUSI TINGKAT
PENDIDIKAN
No Kelompo Laki- Peremp Jumlah % No Pendid Juml ah %
k Umur laki uan ikan
1 0-11bln 1
2 1-4 th 2
3 5-14 th 3
4 15- 49 th 4
5 50- 59 th 5
6 >60 th 6
JUMLAH JUMLAH
DATA KESEHATAN SASARAN DISTRIBUSI MENURUT MATA
PENCAHARIAN
∑ Kematian ∑ ibu hamil No Mata Jml %
umum Pencaharian
∑Kematian bayi ∑ ibu menyusui 1 Petani
∑Kematian ∑PUS 2 Buruh Kasar
maternal
∑Kelahiran hidup ∑ WUS 3 Pengrajin
∑Kelahiran BBLR ∑ Akseptor aktif 4 Pedagang
∑Balita < gizi ∑ Bayi 5 PNS/ TNI/
POLISI
5 PENYAKIT ∑ Balita 6 Karyawan
TERBANYAK swasta
1 ∑ anak SD kls 1 7
2 ∑ anak SD kls 6 8
3 ∑ usia > 60 th JUMLAH
4 DILAYANI LEMBAGA KEMASRT. Tak A
Ada da

∑ Ibu hamil % LSM

DATA SUMBER DAYA ∑ Ibu menyusui % Pokja
Sarana ∑ Akseptor KB % PKK
Pendidikan
Formal
∑ TK ∑ Bayi % Tradisional
∑ SD/ ∑ Balita % Kelompok
Sederajad Kesenian
∑ SLTP/ ∑ Diare + Oralit % Kelompo
Sederajad k Arisan
∑ SLTA/ Imunisasi Bayi/ Balita Kelompok
Sederajad Keagamaan
Sarana Ibadah BCG % Kelompo
k
Pengajian
∑ Masjid DPT Kelompok
Persekutuan
Doa
∑ Gereja Polio 3 ........................
.....
∑ Pura/ Wihara Campak Kelompok
Akseptor
Sarana Hepatitis B3 Klompencapir
Kesehatan
∑ Posyandu Desa Wisma
∑ Pos Obat Kesehatan Wanita: Kejar Paket A
∑ Pos KB KI DT %Kepemudaan
Lengkap
∑ Kader Wanita K1- %Pramuka/Gu
Kesehatan TT1 gus
∑ Kel. Pk Dana Wanita K1- %Karang
Sehat TT2 Taruna
∑ Anggota ∑ Bumil TT % Org. Olah
lkp Raga
Sarana Air Bersih Seh Tak Sehat Sumber Dana ........................
dan PLP at ..........
SPT Pemerintah
Sumur Gali Non Catatan Lain :
Pemerintah
Mata Air Swadaya
Penampung air Bantuan
hujan
Jamban Keluarga
SPAL

.........................................2024

Petugas Pengumpul Data