ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN POST OPERASI SECTIO

CAESAREA ATAS INDIKASI OLIGOHIDRAMNION HARI KE 4 DI RUANG RAWAT
INAP KEBIDANAN
RSUD NAMLEA KAB. BURU

OLEH:

ADE JIHAN FARIDA A SIPI

1420118105

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKes) MALUKU HUSADA
AMBON
A. Konsep Dasar

1. Definisi
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak satu jam setelah lahirnya plasenta
sampai dengan 6 minggu (42 hari)setelah itu (Hadijono,2008:356)
Periode pascapartum (puerperium) ialah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-
organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2004:492).
Periode postpartum adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu kembali pada
keadaan tidak hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru
(Mitayani, 2009)
Puerperium atau nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta
dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa
nifas berlangsung selama 6 minggu (pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, 2002).
2. Klasifikasi
Klasifikasi postpartum dikelompokkan menjadi beberapa bagian hadijono, 2008 yaitu:
a) Puerperium dini
Merupakan masa pemulihan di mana Ibu telah dibolehkan berdiri dan berjalan
jalan. Dalam agama Islam ureum dianggap setelah bersih dan boleh bekerja
setelah lewat 40 hari.
b) Puerperium intermedial
Merupakan masa pemulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6 – 8
Minggu
c) Remote puerperium
Merupakan waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila
Ibu selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk
sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan.

3. Perubahan fisiologis masa hamil

a. rahim:terjadi karena masing-masing sel menjadi lebih kecil,yang disebabkan
karena adanya proses autolysis, dimana zat protein dinding rahim dipecah
diabsorbsi dan kemudian dibuang melalui air kencing.
b.Inovasi tempat plasenta;setelah persalinan tempat plasenta merupakan tempat
permukaan kasar tidak rata kira2 sebesar telapak tangan,dengan cepat luka ini
 mengecil pada akhir minggu kedua,hanya sebesar 3-4cm dan pada akhir nifas 1-
2cm.
c. Serviks dan vagina;pada serviks terbentuk sel-sel ototter baru,karena adanya
kontraksi dan retraksi,vagina teregang pada waktu persalinan namun lambat laun
akan mencapai ukuran yang normal.
d. Perubahan pembuluh darah rahim;dalam kehamilan uterus mempunyai
pembuluh darah yang besar,tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan bagi
peredaran darah yang banyak,maka arteri tersebut harus mengecil lagi saat nifas.
e. Dinding perut dan peritoneum;setelah persalinan dinding perut menjadi longgar
karena teregang begitu lama,tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu.
f. saluran kencing;dinding kandung kemih terlihat edema, sehingga menimbulkan
obstruksi dan menyebabkan retensi urine,dilatasi ureter dan pyelum kembali
normal dalam 2 minggu.
g.laktasi; keadaan buah dada pada dua hari pertama nifas sama dengan keadaan
dalam kehamilan pada waktu ini .buah dada belum mengandung susu melainkan
colostrum.colostrum adalah cairan kuning yang mengandung banyak protein dan
garam.

4. Perubahan psikologis masa nifas

Perubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi menjadi dalam 3 tahap
yaitu:
a. Periode Taking In
Periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini terjadi
interaksi dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal ini dapat dikatakan
sebagai psikis honey moon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantis,
masing-masing saling memperhatikan bayinya dan menciptakan hubungan yang
baru.
b.Periode Taking Hold
Berlangsung pada hari ke – 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha
bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai
ketrampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu berkosentrasi pada
pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air kecil atau buang air besar.
c. Periode Letting Go
 Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil tanggung
jawab terhadap bayi.( Persis Mary H, 1995: ) Sedangkan stres emosional pada
ibu nifas kadang-kadang dikarenakan kekecewaan yang berkaitan dengan mudah
tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu.
Manifestasi ini disebut dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5
post psikologis masa nifas

5. Pathway
 6. Penanganan
1. Observasi ketat 2 jam post partum (Adanya komplikasi Perdarahan)
2. 6-8 jam paca persalinan istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
3. Hari ke 1-2: memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas,
pemberian informasi tentang senam nifas.
4. Hari ke-2 : mulai latihan duduk
5. Hari ke-3 diperkenankan latihan berdiri dan berjalan.
B. Konsep keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian yaitu tahapan awal dari proses keperawatan, data dikumpulkan secara
sistematis yang digunakan untuk menentukan status kesehatan pasien saat ini. Pengkajian
harus dilaksanakan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial,
dan spiritual. Pengkajian keperawatan pada ibu post operasi Sectio Caesarea menurut
Sagita (2019) adalah sebagai berikut :

1) Identitas Pada pengkajian identitas pasien berisi tentang: Nama,

Umur, Pendidikan, Suku, Agama, Alamat, No. Rekam Medis,

Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama,

Alamat, Tanggal Pengkajian.

2) Riwayat Kesehatan Pasien

a. Keluhan utama Untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan dengan
masa nifas, seperti pasien tidak bisa menyusui bayinya, pasien merasa mules, sakit
pada jalan lahir karena adanya jahitan perineum.
 b. Riwayat kesehatan masa lalu Untuk mengetahui tentang pengalaman perawatan
kesehatan pasien mencakup riwayat penyakit yang pernah dialami pasien, riwayat
rawat inap atau rawat jalan, riwayat alergi obat, kebiasaan, dan gaya pola hidup.
c. Riwayat kesehatan keluarga Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya riwayat penyakit akut atau kronis, seperti: penyakit jantung, DM,
Hipertensi, dan Asma yang dapat mempengaruhi masa nifas.
d. Riwayat perkawinan Pada riwayat perkawinan yang perlu dikaji adalah berapa kali
menikah, status menikah syah atau tidak karena bila melahirkan tanpa status akan
berkaitan dengan psikologis ibu sehingga dapat mempengaruhi proses
nifas.

e. Riwayat menstruasi : umur menarche, siklus menstruasi, lamanya, banyak ataupun

karakteristik darah yang keluar, keluhan yang dirasakan saat menstruasi, dan
mengetahui Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT).
f. Riwayat kelahiran, persalinan, dan nifas yang lalu : riwayatkehamilan sebelumnya
(umur kehamilan dan faktor penyulit), riwayat persalinan sebelumnya (jenis,
penolong, dan penyulit), komplikasi nifas (laserasi, infeksi, dan perdarahan), serta
jumlah anak yang dimiliki.
g. Riwayat keluarga berencana : jenis akseptor KB dan lamanya menggunakan KB.

3) Pola kebutuhan dasar (Bio-Psiko-Sosial-Kultural-Spiritual)

a) Pola manajemen kesehatan dan persepsi : persepsi sehat dan sakit bagi pasien,
pengetahuan status kesehatan pasien saat ini, perlindungan terhadap kesehatan
(kunjungan ke pusat pelayanan kesehatan, manajemen stres), pemeriksaan diri
sendiri (riwayat medis keluarga, pengobatan yang sudah dilakukan), perilaku
untuk mengatasi masalah kesehatan.
b) Pola nutrisi-metabolik : menggambarkan tentang pola makan dan minum,
frekuensi, banyaknya, jenis makanan, serta makanan pantangan. Pola nutrisi- 22
metabolik juga dapat berpengaruh pada produksi ASI, jika nutrisi Ibu kurang
maka akan berpengaruh pada banyak sedikitnya ASI yang akan keluar.
c) Pola eliminasi : menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan buang air
besar, meliputi frekuensi, konsistensi, dan bau, serta kebiasaan buang air kecil
meliputi, frekuensi, warna, dan jumlah.
d) Pola aktivitas-latihan : menggambarkan pola aktivitas pasien sehari-hari. Pada
pola ini yang perlu dikaji pengaruh aktivitas terhadap kesehatannya. Mobilisasi
sedini mungkin dapat mempercepat proses pengembalian alat-alat reproduksi.
Apakah ibu melakukan ambulasi seperti misalnya, seberapa sering, apakah ada
kesulitan, dengan bantuan atau sendiri.
e) Pola istirahat-tidur : menggambarkan pola istirahat dan tidur pasien, berapa jam
pasien tidur, kebiasaan tidur siang, serta penggunaan waktu luang seperti pada saat
menidurkan bayi, ibu juga harus ikut tidur sehingga istirahat-tidur terpenuhi.
Istirahat yang cukup dapat memperlancar pengeluaran ASI.
f) Pola persepsi-kognitif : menggambarkan tentang

pengindraan (pengelihatan, pendengaran, penciuman, perasa, dan peraba).

Biasanya ibu yang tidak mampu untuk menyusui bayi akan menghadapi
kecemasan tingkat sedangpanik dan akan mengalami penyempitan persepsi yang
dapat mengurangi fungsi kerja dari indra. Begitupun sebaliknya, jika ibu cemas
tingkat sedang-panik juga dapat mempengaruhi proses menyusui bayinya.
g) Pola konsep diri-persepsi diri : menggambarkan tentang keadaan sosial (pekerjaan,
situasi keluarga, kelompok sosial), identitas personal (kelebihan dan kelemahan
diri), keadaan fisik (bagian tubuh yang disukai dan tidak), harga diri (perasaan
mengenai diri sendiri), riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik atau
psikologis pasien.
h) Pola hubungan-peran : menggambarkan peran pasien terhadap keluarga, kepuasan
atau ketidakpuasan
menjalankan peran, struktur dan dukungan keluarga, proses pengambilan
keputusan, hubungan dengan orang lain.
i) Pola seksual-reproduksi : masalah pada seksual-reproduksi, menstruasi, jumlah
anak, pengetahuan yang berhubungan dengan kebersihan reproduksi.
j) Pola toleransi stress-koping : menggambarkan tentang penyebab, tingkat, respon
stress, strategi koping yang biasa dilakukan untuk mengatasi stress
 k) Pola keyakinan-nilai : menggambarjan tentang latar belakang budaya, tujuan
hidupp pasien, keyakinan yang dianut, serta adat budaya yang berkaitan dengan
kesehatan.
4) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum : tingkat kesadaran, jumlah GCS, tandatanda vital (tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh), berat badan, tinggi badan, dan
lingkar lengan atas (LILA).
b) Pemeriksaan Head to Toe a)

(1) Kepala : amati wajah pasien (pucat atau tidak), adanya kloasma.
(2) Mata : Sectio Caesarealera (putih atau kuning), konjungtiva (anemis atau
tidak anemis)
(3) Leher : adanya pembesaran kelenjar tiroid atau tidak, adanya pembengkakan
kelenjar limpha atau tidak.
(4) Dada : payudara (warna areola (menggelap atau tidak)), putting (menonjol
atau tidak), pengeluaran ASI (lancar atau tidak), pergerakan dada (simetris
atau 24 asimetris), ada atau tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan,
auskultasi bunyi pernafasan (vesikuler atau adanya bunyi nafas abnormal)
(5) Abdomen : adanya linea atau striae, keadaan uterus (normal atau abnormal),
kandung kemih (bisa buang air kecil atau tidak).
(6) Genetalia : kaji kebersihan genetalia, lochea (normal atau abnormal), adanya
hemoroid atau tidak.
(7) Ekstremitas : adanya oedema, varises, CRT, dan refleks

patella.

5) Data penunjang

Darah : pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb<10g
% dibutuhkan suplemen FE) eritrosit,
leukosit, trombosit.

2. Diagnosa keperawatan
1) Ketidakefektifan pemberian ASI
2) Resiko infeksi
3) Nyeri akut
4) Gangguan pola tidur
5) Kesiapan meningkatkan peran menjadi orang tua
 3. Intervensi Keperawatan

Diagnosis Keperawatan & Data

No Tanggal Tujuan Rencana Tindakan
Penunjang
1 Ketidakefektifan pemberian ASI Setelah dilakukan perawatan 2x24 Konseling laktasi
berhubungan dengan anomaly jam ketidakefektifan pemberian ASI  Berikan informasi mengenai manfaat menyusui
payudara ibu teratasi dengan kriteria hasil baik fisilogis maupun psikologis
Keberhasilan menyusui : maternal  Jelaskan tanda bahwa bayi membutuhkan
DS:  Posisi nyaman selama menyusui makakn, misalnya refleks rooting
 Klien mengatakan putting susunya  Menghindari penggunaan putting  Instruksikan bayi untuk melakukan perawatan
masuk ke dalam dan bayinya buatan/dot puting susu
menolak saat disusui  Penyapihan menyusui  Monitori nyeri pada payudara
DO:  Mengenali isyarat untuk  Dukung pemilihan pengeluaran ASI dengan
 Putting susu tampak inverted penyapihan pemompaan ASI dengan pompa listrik atau non
 Ibu bebas dari mastitis listrik
 Puas dengan proses penyapihan Pengajaran : nutrisi 0-3 bulan
 Anjurkan pasien untuk memberikan ASI selama
6 bulan atau susu formula jika ASI tidak cukup
 Intruksikan orang tua membatasi intake air ½
sampa 1 ons pada satu waktu, 4 ons setiap hari
Pemberian makan dengan cangkir : bayi baru
lahir
 Tentukan keadaan bayi baru lahir sebelum
memberi makan
  Pegang bayi bayi baru lahir yang dibedong
dengan tegak atau atau semi tegak sambil
menyokong bagian belakang (punggung) bayi
baru lahir, leher dan kepala
 Pertahankan bayi dengan sendok ke bibir bayi
mendatar sedikit dibibir bawah dengan tepi
sendok yang menyentuh bagian luar bibir atas
 Sentuhkan sendok hingga susu menyentuh bibir
bayu lahir
 Monitor aliran susu
 Sendawakan bayi selama dan setelah memberi
makan
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi
Faktor risiko : keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
 Terpajan pada wabah : terdapat infeksi pada pasien tidak terjadi perawatan pasien
luka post SC dengan kriteria hasil:  Ajarkan klien dan keluarga mengenai teknik
 Perban luka tampak berdarah Keparahan infeksi cuci tangan dengan tepat
Hb menurun : 8,9 g/dL  Tidak ada kemerahan pada luka  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
post SC pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan
 Tidak ada cairan yang berbau pasien
busuk  Lakukan perawatan luka post SC
 Tidak ada pus yang keluar dari  Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda dan
luka post SC gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
  Tidak ada demam kepada petugas perawatan
Kolaborasi pemberian terapi antibiotic yang sesuai
jika perlu.
3. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah perawatan selama 1x24 jam, Manajemen Nyeri
agen cedera fisik: prosedur bedah nyeri akut klien berkurang dari skala  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
DS: 3 ke skala 1 dengan kriteria hasil:  Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait
 Klien mengatakan nyeri pada nyeri maupun ketidaknyamanan terutama pada
area post operasi Kontrol Nyeri pasien yang tidak dapat berbicara
P: luka jahitan post operasi  Klien mampu mengurangi rasa  Evaluasi bersama klien efektifitas tindakan
dan sangat nyeri tanpa analgesik pengurangan nyeri yang pernah dilakukan
dirasakan saat berjalan  Klien melaporkan perubahan sebelumnya jika ada
Q: seperti teriris gejala nyeri  Pilih dan implementasikan tindakan yang
R: bagian abdomen, tidak  Klien tidak menunjukkan tanda beragam seperti farmakologis dan non
menjalar non verbal terkait nyeri farmakolois untuk memfasilitasi penurunan
T: 1-2 menit nyeri
DO: Tingkat Nyeri  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Klien mengatakan rasa nyeri  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
telah berkurang seperti relaksasi nafas dalam, aplikasi
 Tanda-tanda vital dalam rentang panas/dingin dan pijatan jika memungkinkan.
normal  Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
menggunakan teknik farmakologi jika
diperlukan
 Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol
 nyeri selama pengkajian nyeri dilakukan

4. Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur

dengan pola tidur tidak keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan
menyehatkan: karena tanggung pola tidur teratur kriteria hasil:  Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
jawab menjadi orang tua Tidur  Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
DS:  Kualitas tidur baik  Monitor/catat pola tidur dan jumlah jam tidur
 Klien mengatakan tidak puas  Lama tidur bertambah sampai 6  Monitor pola tidur dan catat kondisi fisik
dengan pola tidurnya karena jam (ketakutan/kecemasan)
sering terbangun pada malam  Perasaan segar setelah tidur  Monitor partisipasi dalam kegiatan yang
hari  Mudah bangun di saat yang tepat melelahkan selama terjaga untuk mencegah
 Kebiasaan tidur 6-7 jam dan penat berlebihan
saat ini berubah menjadi 3-4  Terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti
jam pijat, pemberian posisi, dan sentuhan afektif
DO:
 Klien tampak mengantuk
5. Kesiapan meningkatkan peran Setelah perawatan selama 2x24 jam, Peningkatan pengasuhan:
menjadi orang tua diagnosa dapat teratasi dengan  Bantu orang tua terkait peran transisi dan
DS: kriteria hasil : harapan
 Ibu dan ayah bayi mengatakan  Sediakan buku, pamflet, dan bahan lainnya
kesiapan dirinya menjadi orang Pengetahuan perawatan bayi: terkait pengajaran keterampilan pengasuhan
tua  Orang tua memiliki pengetahuan  Ajarkan orang tua menanggapi isyarat perilaku
DO: terkait karakteristik bayi yang dari bayi
 Orang tua tampak antusias dalam normal
 merawat anaknya yang baru lahir  Orang tua memiliki pengetahuan Pendidikan orang tua: bayi
 Orang tua tampak antusias terkait memegang bayi dengan  Tentukan pengetahuan, kesiapan, dan
mencari informasi terkait cara tepat kemampuan orang tua dalam belajar mengenai
merawat bayi  Orang tua memiliki pengetahuan perawatan bayi
terkait memposisikan bayi  Monitor kebutuhan belajar bagi keluarga
dengan tepat  Ajarkan orang tua keterampilan merawat bayi
 Orang tua memiliki pengetahuan yang baru lahir
terkait cara memandikan bayi  Ajarkan orang tua menyiapkan susu formula dan
 Orang tua memiliki pengetahuan pemilihannya
terkait perawatan tali pusat  Berikan informasi mengenai dot bayi pada orang
tua
 Ajarkan orang tua cara merawat dan mencegah
ruam popok
 Dorong orang tua untuk menghadiri kelas
pengasuhan
 Sediakan materi tertulis bagi orang tua yang
sesuai dengan identifikasi kebutuhan
pengetahuan
 Berikan dukungan ketika orang tua belajar
keterampilan perawatan bayi
 Berikan informasi mengenai karakteristik bayi
baru lahir
 Demonstrasikan kepada orang tua mengenai
 refleks dan menjelaskan pentingnya refleks
dalam perawatan bayi
 Berikan informasi terkait lingkungan yang aman
bagi bayi
 Daftar Pustaka

https://id.scribd.com/doc/294067307/Asuhan-Keperawatan-Pada-Ibu-Dengan-PostPartum
https://id.scribd.com/document/352894788/Pathway-Post-Operasi-Sc
PPNI. 2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta
PPNI.2017. Standar Intervensi Keprawatan Indonesia (SIKI). Jakarta
KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Selasa,30 November 2021 Jam : 11.00 wit
Precepti :
1. Identitas
Pasien Penanggungjawab
Nama : Ny. N Nama : Tn. F
Umur : 31 tahun Umur : 34 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : Sma
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir mobil
Alamat : Batas kota Alamat : Batas kota
Tanggal partus : 27 November
Jenis partus : Cesar
Post partum hari ke :4

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri
b. Keluhan yang menyertai : Luka oprasi menyebabkan nyeri pada klien
c. Riwayat kesehatan dahulu : tidak ada
3. Riwayat obstetri
P1 A1
No Umur L/P BB Lahir Cara Penolong Ket
Lahir Nifas Lalu
0 P 3,2kg Sesar Dokter Belum
bulan pernah
melahirkan
4. Riwayat Kehamilan sekarang
a. Gangguan pada hamil muda : mual muntah
b. Tempat memeriksakan kehamilan : Puskesdes
c. Obat yang diminum : vit Asam folat, pil penambah darah
d. Nutrisi selama hamil :
5. Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis persalinan ` : cesar
b. Lama perssalinan : 30 menit
c. Keadaan umum : sadar
d. Jumlah perdarahan :-
6. Riwayat Kontrasepsi
a. Jadi akseptor : tidak
b. Jenis kontrasepsi :-
c. Lama :-
d. Keluhan selama menjadi akseptor :-
7. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan : 1 kali
b. Dengan suami : 1 tahun
c. Umur pertama kali kawin : 30 tahun
d. Umur pertama kali melahirkan : 31 tahun
8. Data psikologis
a. Empati terhadap riwayat bayi : terharu
b. Respon ibu ketika bayi menangis :-
c. Bagaimana persepsi ibu terhadap pengalaman melahirkan : Senang
d. Kesesuian antara harapan dan kenyataan : klien berharap agar bayinya tumbuh dengan sehat
e. Apakah menerima peran baru sebagai seorang ibu : senang
f. Bagaimana dukungan suami dan keluarga : baik
9. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :
a. Tidur dan istirahat
1) Apakah ada gangguan tidur : tidak
2) Jenis gangguan : tidak
3) Istirahat di siang hari : baik
4) Hal yang mengganggu : tidak ada
b. Personal hygiene
1) Cara mandi klien : di bantu
2) Frekwensi mandi : 1 kali sehari
3) Cara perawatan gigi : di bantu
4) Frekwensi sikat gigi : 2 kali sehari
5) Vulva hygiene : di bantu
6) Berpakaian : di bantu
c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : ya
2) Kegiatan sehari-hari : berbaring
d. Makan dan minum
1) Selera makan : seperti biasanya
2) Makanan yang disukai : Nasi goreng
3) Minuman yang disukai : air putih
4) Pantangan : tidak ada
5) Tujuan pantangn : tidak ada
e. Eliminasi
1) BAB :
a) Frekuensi :-
 b) Konsistensi: -
c) Bau :-
d) Warna :-
e) Konstipasi : ya
2) BAK :
a) Frekuensi : 2 x/hari
b) Bau : khas
c) Warna : kuning muda
d) Kesulitan : .Tidak
 e) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : composmentis
2) TTV : TD: 12/80 , S: 36,2 , N:92×/m RR: 22×/m
b.Mata
1) Konjungtiva : pucat/tidak
2) Sklera : Ikterik/tidak
c. Leher
1) pembesaran kelenjar tyroid : ya/tidak
2) Pembesaran kelenjar linfe :ya/tidak
d.Dada/ mammae
1) Inspeksi
Kebersihan : baik
Kesimetrisan: simetris
Hiperpigmentasi: aerola mamae
Papila : menonjol
Pembengkakan: ya (tidak menyusui)
Kolostrom / ASI. : tidak asa
2) Palpasi
Nyeri tekan / tidak, kolostrum / ASI
e. Abdomen :
1) TFU : Tidak di Ukur
2) Konsistensi uterus : lemah/baik
3) Luka SC : Keadaan luka (kering/basah/tertutup/terbuka)
4) Tanda infesi : ada/tidak
5) Diastasis rektus abdominis : (pada partum normal)
f. Anggota gerak
1) Oedem : tidak ada
2) Refleks patella: tidak di lakukan pemeriksaan
3) Varises : ya ada ( bagian perut dan kaki)
4) Homan sign : Tidak di lakukan pemeriksaan
g.Vulva dan Perineum
1) Kebersihan : baik
2) Pengeluaran Lokea
a) Jenis :-
b) Warna :-
c) Konsistensi :-
 d) Bau :-
e) Jumlah :-
3) Perineum :
Jahitan perineum : ya/tidak (Jika ya, kaji adanya tanda REEDA)
R : Redness
E : Edema
Eximosis : Kemerahan?/Kebiruan
Dischare : Pengeluaran
Aproximitily : Kerapatan jahitan

Hemoroid (derajat, lokasi, berapa lama, nyeri ada/tidak)

10. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
Hari/tgl/bln/thn Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan darah
lengkap, pemeriksaan
golongan darah, HbsAg,
rapid test
b. Pemeriksan yang lain sebutkan.... jika ada
11. Therapi /Pengobatan

Hari/tgl/bln/thn Therapy yang diberikan Dosis Rute

Infus cairan RL 20 tpm Iv
Memonitor TTV
Inj ketorolac 1 amp Iv
Inj transamin 1 amp Iv
Inj pantoprazole 1 amp Iv