SEKOLAH : ……………………………………………………..
KELAS : ……………………………………………………..
BULAN : ……………………………………………………..
SEMESTER : ……………………………………………………..
THN PEL. : ……………………………………………………..
A. KEADAAN SISWA :
C. MASALAH-MASALAH SISWA
Penanganan dan
No Nama Siswa Masalah
Tindak lanjut
D. KEADAAN INVENTARIS KELAS
Kondisi
No Nama Barang Jumlah
Rusak Rusak
Baik
Ringan Berat
1 Meja siswa
2 Kursi siswa
3 Meja Guru
4 Kursi Guru
5 Papan Tulis
6 Penghapus
7 Papan Absensi
8 TV
9 Tape Recorder
10 Computer
11 LCD
12 VCD/DVD Player
13 Gambar Presiden
14 Gambar Wakil Presiden
15 Lambang Garuda
16 Loker
17 Rak
18 Lemari
19 Alat-alat Kebersihan
Kondisi
No Nama Keterangan
Rusak Rusak
Baik
Ringan Berat
1 Lantai
2 Langit-langit
3 Atap/Genting
4 Pintu
5 Jendela
6 Teras
…………………………… ……………………………
NIP. NIP.