RUMAH SAKIT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENDAMPING

UMUM DAERAH PASIEN RUJUKAN

KABUPATEN
EMPAT LAWANG
NO. DOKUMEN
NO. REVISI Halaman
445/02/536/SPO/
1 dari 2
AKR/RSUD/2023

Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
STANDAR Tanggal Terbit Kabupaten Empat Lawang
PROSEDUR
OPERASIONAL 06 Juni 2023
dr. Devy Andranty, MM
NIP: 198306012009042002
Pendamping pasien rujukan adalah petugas yang ditunjuk
PENGERTIAN untuk mendampingi pasien rujukan ke rumah sakit yang
dituju

Sebagai acuan petugas dalam melakukan pendampingan

pasien selama dirujuk agar pasien mendapatkan
TUJUAN pengawasan dan pertolongan segera jika diperlukan
selama di perjalanan dan sampai ke rumah sakit yang
dituju tetap dalam kondisi stabil
SK DIREKTUR RSUD KABUPATEN EMPAT LAWANG
Kebijakan TENTANG PENETAPAN STAF PENDAMPING PASIEN
RUJUKAN Nomor : 445/02/SK/AKR/RSDU/2023

Alat :
1. Alat tulis
2. Peralatan medis
3. Form rujukan
4. Form monitoring pasien
5. Mobil ambulans
Langkah-langkah :
1. Petugas pendamping pasien menyiapkan surat
rujukan serta alat-alat yang dibutuhkan selama
perjalanan (emergensi kit, ambubag, stetoskop,
tensi motor, cairan infuse, oksigen dan lain-lain)
2. Petugas menghubungi petugas ambulans
3. Petugas melakukan observasi keadaan umum dan
tanda vital pasien sebelum berangkat
4. Petugas pendamping pasien bertugas
mengobservasi pasien selama dalam perjalanan
5. Petugas memonitor airway, breathing, circulation
PROSEDUR setiap 15 menit
6. Petugas memberikan obat-obatan sesuai instruksi
dokter
7. Petugas mengaktifkan sistem komunikasi agar ada
hubungan di ambulans dengan petugas RS yang
akan dirujuk
8. Petugas melakukan tindakan pertolongan sesuai
dengan SPO kegawatdaruratan jika terjadi
kegawatan
9. Petugas pendamping memberikan informasi
mengenai tindakan dan pengobatan yang telah
diberikan pada pasien ke ketugas penerima pasien
 SOP PENDAMPING PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman :
UPT Drg Agus Kawibawa
NIP. 196908152010011003
PUSKESMAS
KINTAMANI I
1. Pengertian Pendamping pasien rujukan adalah petugas yang ditunjuk untuk
mendampingi pasien rujukan ke rumah sakit yang dituju
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pendampingan pasien selama
dirujuk agar pasien mendapatkan pengawasan dan pertolongan segera
jika diperlukan selama di perjalanan dan sampai ke rumah sakit yang
dituju tetap dalam kondisi stabil
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor.............. tentang
4. Referensi Permenkes RI no. 001 Th. 2012 tentang system rujukan pelayanan
kesehatan
5. Prosedur Alat :
1. Alat tulis
2. Peralatan medis
3. Form rujukan
4. Form monitoring pasien
5. Mobil ambulans
6. Langkah- 1. Petugas pendamping pasien menyiapkan surat rujukan serta alat-alat
langkah yang dibutuhkan selama perjalanan (emergensi kit, ambubag,
stetoskop, tensi motor, cairan infuse, oksigen dan lain-lain)
2. Petugas menghubungi petugas ambulans
3. Petugas melakukan observasi keadaan umum dan tanda vital pasien
sebelum berangkat
4. Petugas pendamping pasien bertugas mengobservasi pasien selama
dalam perjalanan
5. Petugas memonitor airway, breathing, circulation setiap 15 menit
6. Petugas memberikan obat-obatan sesuai instruksi dokter
7. Petugas mengaktifkan sistem komunikasi agar ada hubungan di
ambulans dengan petugas RS yang akan dirujuk
8. Petugas melakukan tindakan pertolongan sesuai dengan SPO
kegawatdaruratan jika terjadi kegawatan
9. Petugas pendamping memberikan informasi mengenai tindakan dan
pengobatan yang telah diberikan pada pasien ke ketugas penerima
pasien di rumah sakit tujuan
10. Petugas pendamping menyerahkan surat rujukan untuk di tanda
tangani dan distempel sebagai bukti bahwa pasien sudah diterima
setelah sampai di rumah sakit.
7. Bagan Alir
Petugas pendamping pasien menyiapkan surat
rujukan serta alat-alat yang dibutuhkan selama
perjalanan

Petugas menghubungi petugas

ambulans

Petugas melakukan observasi

keadaan umum dan tanda vital pasien
sebelum berangkat

Petugas pendamping pasien bertugas

mengobservasi pasien selama dalam
perjalanan

Petugas memonitor airway,

breathing, circulation setiap 15

Petugas memberikan obat-obatan

sesuai instruksi dokter

Petugas mengaktifkan sistem

komunikasi agar ada hubungan di
ambulans dengan petugas RS yang
akan dirujuk

Petugas melakukan tindakan pertolongan

sesuai dengan SPO kegawatdaruratan
jika terjadi kegawatan

Petugas pendamping memberikan informasi

mengenai tindakan dan pengobatan yang telah
diberikan pada pasien ke ketugas penerima
pasien di rumah sakit tujuan

Petugas pendamping menyerahkan surat rujukan

untuk di tanda tangani dan distempel

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. UGD
2. RRI
3. Ruang bersalin
10. Dokumen 1. Form rujukan
terkait 2. Form monitoring pasien
1. Rekaman No Yang diubah Isi Tgl mulai
historis perubahan diberlakukan
perubahan