PENDAMPING PASIEN

RUJUKAN
No. Dokumen SPO/058/Pusk Tbk II
No. Revisi 00
SPO
Tanggal Terbit 12 Januari 2017
Halaman 1/2

UPT PUSKESMAS drg. I Wayan Suweta, M.Si

TEMBUKU II NIP. 1973061120060410017
1. Pengertian Pendamping pasien rujukan adalah petugas yang ditunjuk untuk mendampingi
pasien rujukan ke rumah sakit yang dituju

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pendampingan pasien selama dirujuk
agar pasien mendapatkan pengawasan dan pertolongan segera jika diperlukan
selama di perjalanan dan sampai ke rumah sakit yang dituju tetap dalam kondisi
stabil

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440/023/Pusk Tbk II/2017

4. Referensi Permenkes RI no. 001 Th. 2012 tentang system rujukan pelayanan kesehatan

5. Persiapan Alat :
1. Alat tulis
2. Peralatan medis
3. Form rujukan
4. Form monitoring pasien
5. Mobil ambulan

6. Langkah- 1. Petugas pendamping pasien menyiapkan surat rujukan serta alat-alat yang
langkah dibutuhkan selama perjalanan (kit rujukan)
2. Petugas menghubungi RS rujukan dan menjelaskan stastus serta diagnosis
pasien yang akan dirujuk
3. Petugas menghubungi petugas ambulans
4. Petugas melakukan observasi keadaan umum dan tanda vital pasien
sebelum berangkat
5. Petugas pendamping pasien bertugas mengobservasi pasien selama dalam
perjalanan
6. Petugas memonitor airway, breathing, circulation setiap 15 menit
7. Petugas memberikan obat-obatan sesuai instruksi dokter
8. Petugas melakukan tindakan pertolongan sesuai dengan SPO
kegawatdaruratan jika terjadi kegawatdaruratan
9. Petugas pendamping memberikan informasi mengenai tindakan dan
pengobatan yang telah diberikan pada pasien ke ketugas penerima pasien di
rumah sakit tujuan
10. Petugas pendamping menyerahkan surat rujukan untuk di tanda tangani dan
distempel sebagai bukti bahwa pasien sudah diterima setelah sampai di
rumah sakit
7. Diagram Alir
Petugas pendamping pasien
menyiapkan surat rujukan serta
alat-alat yang dibutuhkan selama
perjalanan (kit rujukan)

Petugas menghubungi
petugas ambulans

Petugas menghubungi RS/ fasilitas

kesehatan tujuan rujukan

Petugas melakukan observasi

keadaan umum dan tanda vital
pasien sebelum berangkat

Petugas pendamping pasien bertugas

mengobservasi pasien selama dalam
perjalanan

Petugas memonitor airway, Petugas memberikan obat-

breathing, circulation setiap obatan sesuai instruksi
15 menit dokter

Petugas melakukan Petugas mengaktifkan sistem

tindakan pertolongan komunikasi agar ada hubungan di
sesuai dengan SPO ambulans dengan petugas RS
kegawatdaruratan jika yang akan dirujuk
terjadi kegawatan

Petugas pendamping memberikan Petugas pendamping

informasi mengenai tindakan dan menyerahkan surat
pengobatan yang telah diberikan rujukan untuk di tanda
pada pasien ke ketugas penerima
pasien di rumah sakit tujuan tangani dan distempel

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. VK/Nifas
3. Ambulan

10. Dokumen 1. Form rujukan

terkait 2. Form monitoring pasien
 11. Rekaman
historis perubahan No Yang diubah Isi Tgl mulai
perubahan diberlakukan