PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU .

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74662.

Nanga Bulik , 03 Desember 2010

Nomor : 1815 / TU 15 / XII / 2010
Lampiran :~
Perihal : Rujukan Pasien
Kepada :

Yth : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Lamandau

di ~
Nanga Bulik

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

N a m a : Ny. SUNGKUN
U m u r : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Sungai Tuat

Untuk keperluan : Pemeriksaan dan tindak lanjut.

Riwayat Penyakit : -
Keluhan : -
Diagnosa : Gang. PSIKOSOMATIS + HIPERTENSI
Tindakan yang telah dilakukan : -

Atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Dokter Puskesmas Bulik,

dr. RAHMAWATI MUFIDA

NIP. 19830616 201001 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. .Nanga Bulik 74162.

Nanga Bulik , 02 September 2008

Nomor : PKM . D . 4 . IX. 2008 . 912 . Kepada

Lampiran :~
Perihal : Rujukan Pasien Yth : Direktur RSUD Lamandau

Di -
NANGA BULIK

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

N a m a : Ny . SUMIYEM
U m u r : 31 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : ~
Alamat : Desa Arga Mulya Rt 11 No 289 Kec . Bulik .

Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan pemeriksaan /
pengobatan Dokter di Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau di ~ Nanga Bulik
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih .

Dokter Yang Memeriksa

dr.ASWAN USMAN
NIP: 140 364 317

Nanga Bulik,18 Mei 2004

Nomor :Lepas
Lampiran :2 ( dua ) lembar Kepada
Perihal :Mohon Bantuan Biaya Pengobatan
Yth :Bapak Bupati Lamandau
di ~
 Nanga Bulik
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ABJAD
NIP : 530 006 950
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Agama : Kristen Katholik
Al;amat : Kec.Delang

Berdasarkan hasil pemeriksaan dari petugas Puskesmas Bulik tanggal 15 Mei 2004 bahwa penyakit yang
saya derita Hernia Inguinalis Lateralis Dextra. maka dalam hal inimemerlukan tindakan operasi ke rumah sakit
Sultan Imannudin di Pangkalan Bun dengan perkiraan biaya seperti terlampir .
sehubunganm dengan itu , seperti perihal tersebut diatas saya mohon bantuan dana dari pihak bapak
Bupati Lamandau.
Demikian permohonan ini saya ajukan , besar harapan saya agar dapat dikabulkan sebagai mana
dimaksud.Atas terkabulnya permohonan ini terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih
Hormat Pemohon

ABJAD
NIP : 530 006 950
Mengetahui:
Camat Delang

Drs.MURIADI
NIP:010 234 929

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI NANGA BULIK (74162 )

Nanga Bulik, 21Agustus 2004

Nomor : PKM.D.4.VIII.04.
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada

Y t h :Kepala Laboratorium
 RSUD Sultan Imanuddin

Di ~
PANGKALAN BUN

Mohon pemeriksaan laboratorium atas pasien :

N a m a : Ny. E N O S
U m u r : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Cuhai Kab. Lamandau

Pemeriksaan yang diminta :

- Sputum BTA
- Thoraks fhoto

Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Memeriksa

dr.ASWAN USMAN
NIP: 140 364 317

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI NANGA BULIK (74162 )

Nanga Bulik, 25 Agustus 2004

Nomor : PKM.D.4.VIII.04.569.
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada

Y t h : Direktur RS ULIN
 BANJARMASIN

Di ~
BANJARMASIN

Bersama ini kami kirimkam seorang penderita :

N a m a : Tn. ARDIANUS PANTRI

U m u r : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Nanga Bulik Rt 08 Kab. Lamandau

Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan

pemeriksaan/pengobatan Dokter Ahli : Penyakit Dalam / Radiologi / Kebidanan / Anak /
Bedah Tulang / Mata / THT / Jiwa.
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

Pimpinan Puskesmas Bulik,

dr.ASWAN USMAN
NIP: 140 364 317

Riwayat penyakit : Mengamuk. Dialami sejak + 2 bulan.

Pemeriksaan Fisis : -

Diagnosa : Schizoprenia.

Therapi :-

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI NANGA BULIK (74162 )

Nanga Bulik, 17 September 2004

Nomor : PKM.D.4.IV.05. .
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada

Y t h : Direktur R S U
 Dr.DORIS SYILVANUS

Di ~
PALANGKA RAYA

Bersama ini kami kirimkam seorang penderita :

N a m a : Tn. GUSTI ABDURAHMAN

U m u r : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Nanga Bulik Rt 02. Kab. Lamandau

Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan

pemeriksaan/pengobatan Dokter Ahli : Penyakit Dalam / Radiologi / Kebidanan / Anak /
Bedah Tulang / Mata / THT / Jiwa.
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

Pimpinan Puskesmas Bulik,

dr.ASWAN USMAN
NIP: 140 364 317

Riwayat penyakit : Bersin Seri terutama pagi hari.

Pemeriksaan Fisis : Chonca oedem, hiperemis

Diagnosa : Rhinitis Alergica.

Therapi : - Efedrin 3 x 1

- Deksametasone 3 x 1

- Clorprenamin maleat 3 x 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI NANGA BULIK (74162 )

Nanga Bulik, 2 Oktober 2004

Nomor : PKM.D.4 . X .04. .
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada

Y t h : Direktur Rumah Sakit

MEKAR SARI
 Di ~
BEKASI

Bersama ini kami kirimkam seorang penderita :

N a m a : AGUS SUSWONO
NIP : 130 572 315.
U m u r : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS ( Kepala Sekolah SDN Bukit Indah )
Alamat : Desa Arga Mulya Rt.14 / RW.04
Kec. Bulik Kab. Lamandau.

Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan pemeriksaan /
pengobatan Dokter Ahli : Penyakit Dalam / Radiologi / Kebidanan / Anak / Bedah Tulang /
Mata / THT / Jiwa.
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN LAMANDAU
DI NANGA BULIK,

dr.DACHLIA SRI SAKTI

NIP: 140 364 316

Riwayat penyakit : Sakit pada daerah dada kiri sejak 2 tahun yang lalu
Pemeriksaan :

Diagnosa :

Therapi

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LAMANDAU
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. .Nanga Bulik 74162.

Nanga Bulik, 18 Agustus 2005

Nomor : RS.D.4 . VIII .05. .

Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada

Y t h : Direktur Rumah Sakit

SUAKA INSAN
 Di ~
BANJAR MASIN

Bersama ini kami kirimkam seorang penderita :

N a m a : J AYA
NIP : 140 190 541
U m u r : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : PNS ( Staaf Dinas Kesehatan Kab Lamandau )
Alamat : Kelurahana Nanga Bulik Rt.07.
Kec. Bulik Kab. Lamandau.

Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan pemeriksaan /
pengobatan Dokter Ahli : Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

DOKTER DI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN LAMANDAU
DI NANGA BULIK,

dr.ASWAN USMAN
NIP: 140 364 317

Riwayat penyakit : Tiga Tahun yang lalu mengalami sakit nyeri dada kiri , bila
bernafas terasa sesak,pernah dirawat di RSU DR.Doris Syilvanus
Palangka Raya tgl 23 September 2003.

Pemeriksaan :

Diagnosa :

Therapi :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LAMANDAU
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. .Nanga Bulik 74162.

Nanga Bulik, 27 Juni 2005

Nomor : RS.D.4 . VI .05.
Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada
Y t h : Direktur Rumah Sakit
KARIYADI
Di ~
SEMARANG

Bersama ini kami kirimkam seorang penderita :

N a m a : RIO
U m u r : 6 Bulan
 Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Batu Ampar.
Kec. Bulik Kab. Lamandau.

Karena penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan perlu bantuan pemeriksaan /
pengobatan Dokter Ahli : Penyakit Dalam / Radiologi / Anak /
Bedah / Tulang / M a t a / THT / Jiwa.
Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LAMANDAU
DI NANGA BULIK,

dr.DACHLIA SRI SAKTI

NIP: 140 364 316

Riwayat penyakit :

Pemeriksaan :

Diagnosa :

Therapi :