PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN DAN KB

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEI. AYAK
Jl. Dr. Sutomo RT II/RW I No. 86 Sungai Ayak
78586

Nomor : 440/366/Ks Sei. Ayak, 3 September 2005

Lampiran : -
Hal : Mengirimkan penderita Kepada
an. Betsi Tingun Yth. Direktur RSU Dr. Sudarso
di –
PONTIANAK

Bersama ini kami kirimkan penderita :

N a m a : BETSI TINGUN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun
Alamat : Dsn. Sungai Sawak, Desa Tapang Pulau,
Kec. Belitang Hilir, Kabupaten Sekadau

Dengan Anamnesa :
:
:
Diagnosa Sementara :
:
:
Telah diberi : -
:
:

Mohon bantuan untuk pengobatan dan perawatan selanjutnya.

Dokter Puskesmas Sei. Ayak

Dr. ROSSY TEJANINGSIH

NR.PTT. 14.4.034.167