Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 4217
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN SKTM

No. Rujukan :441.6 /006/I/2019


Puskesmas : Cikeusal
Kabupaten : Serang

Kepada. Dokter Spesialis Poli Mata


Di RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI BANTEN

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:

Nama : Ny. Parmini


Peserta :-
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 14-04-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Kadusirung 008/002 Desa Bantar Panjang Kec Cikeusal

Diagnosa : PP32 hari dengan PEB

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Cikeusal, 29 JUNi 2019


Salam Sejawat,

dr.Ari Widodo
NIP.19760911 201001 1 006

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth……………………..


Mohon kontrol selanjutnya penderita:

Nama :……………………..
Diagnosa :…………………….
Terapi :……………………
Tindak Lanjut yang dianjurkan pengobatan dengan obat-obatan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya ,diucapkan banyak terima kasih

Terimakasih

Serang,……………………………..

…………………………………
NIP.

Anda mungkin juga menyukai