Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomer : ........................................................................

Yang tertanda tangan dibawah ini

Nama : An. Muzzaki

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 31 Maret 2018

Alamat : Ds. Grinting, Mulyorejo Kec. Kraton Kab. Pasuruan

Adalah Penderita Gizi Buruk Di Wilayah Puskesmas Ngempit Kecamatan Kraton Kabupaten
Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provisi
Jawa Timur.

MENGETAHUI PASURUAN, 08 JULI 2019


KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD KESEHATANPUSKESMAS NGEMPIT
KABUPATEN PASURUAN KECAMATAN KRATON KABUPATEN PASURUAN,

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes dr. PANTJA KENTJANA


NIP. 19600504 199802 1002 NIP. 19630810 199703 1 004

Anda mungkin juga menyukai