PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS : WATUNGGONG
KECAMATAN : SAMBI RAMPAS

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN

Nomor : /445.1/Pusk/ VIII /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Margareta A.Durbin
NIP :-
Jabatan : Bidan Puskesmas Watunggong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Lusia Getrudis Matil Dan
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Watunggong,Desa Satar Nawang,Kec.Sambi
Sambi Rampas

Berdasarkan Pemeriksaan Fisik,Saudara tersebut diatas dinyatakan Sakit dengan Diagnosa

Multiple Fraktur Clavicula sinistra,Costa 3 dan costa 5 sinistra.
Karena yang bersangkutan belum mandiri untuk mengurus diri maka disarankan untuk istirahat
dan melakukan pengobatan lanjutan selama 1 (satu) bulan terhitung mulai tanggal 01 Agustus
s/d 31 Agustus 2015.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

Dikeluarkan di : Watunggong
Pada Tanggal :..........................

Dokter yang memeriksa

dr.Sicilia Elisa D.Djadur

NIP. 19780420 201408 2 001