PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT.PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN II
Jl. Raya Sagatani No. 55 Kel. Pangmilang Singkawang Selatan
Kode Pos 79163

Nomor : / / /
Prihal : Rujukan Pasien

Kepada Yth :

…..………………………………………

Di - ……………………………………..

Dengan Hormat,

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut kepada pasien :

Nama :
TTL/ Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No JKN/KIS :
Spesimen :

Diagnosis Sementara :

Demikianlah rujukan ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Singkawang, …../………/2019

Dokter/ Perawat/ Bidan Yang memeriksa

…………………………………

NIP.