Mengisi formulir rujukan pasien dan mengirimkan surat rujukan beserta spesimen

RUJUKAN LABORATORIUM

Bagan Alir
No. Dokumen :
/ PKM SKW SLTN II
/2019
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/ 2
UPT. Puskesmas Ns. Nelly Arianty, S.Kep
Singkawang Selatan II NIP. 19820202 200604 2 014
1. Pengertian Rujukan laboratorium adalah sebuah kegiatan yang dilakukan untuk
merujuk pasien ataupun specimen pemeriksaan bila pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan di puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan petugas puskesmas untuk melaksanakan rujukan medis

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Singkawang Selatan II Nomor : 800/ /PKM

SKW SLTN II/2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Laboratorium
4. Referensi 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004 Tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
4. PERMENPAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan

5. Prosedur / Langkah- Alat dan bahan

langkah a. Atk
b. Surat Rujukan Laboratorium
c. Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Langkah-langkah
1 Petugas menerima form permintaan pemeriksaan dari pasien
2 Petugas melihat jenis pemeriksaan yang akan diperiksa
3 Petugas mengarahkan pasien untuk dirujuk jika jenis pemeriksaan
tidak dapat dilakukan di laboratorium sedangkan jika untuk spesimen,
petugas mengemas spesimen untuk dikirim ke laboratorium rujukan
4 Petugas mengisi formulir rujukan pasien yang meliputi nomor surat,
identitas pasien, jenis pemeriksaan, jenis spesimen dan diagnosa
sementara
5 Petugas mengirim rujukan beserta spesimen

Menerima form permintaan, melihat jenis pemeriksaan yang diminta

6. Hal-hal yang perlu a. Prosedur teknis dan administrasi

diperhatikan b. Keadaan pasien
7. Unit Terkait Ruang Laboratorium

8. Dokumen Terkait a. Surat Rujukan

b. Formulir Permintaan Pemeriksaan
c. Formulir Hasil Pemeriksaan
d. Buku Rujukan Laboratorium
9. Rekaman Historis Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
berlakukan

RUJUKAN LABORATORIUM
DAFTAR No. Dokumen :
TILIK No Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman :
 UPT. Puskesmas
Singkawang Selatan II

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas menerima form permintaan
pemeriksaan dari pasien
2 Apakah Petugas melihat jenis pemeriksaan yang akan
diperiksa
3 Apakah Petugas mengarahkan pasien untuk dirujuk
jika jenis pemeriksaan tidak dapat dilakukan di
laboratorium sedangkan jika untuk spesimen,
petugas mengemas spesimen untuk dikirim ke
laboratorium rujukan
4 Apakah Petugas mengisi formulir rujukan pasien yang
meliputi nomor surat, identitas pasien, jenis
pemeriksaan, jenis spesimen dan diagnosa
sementara
5 Apakah Petugas mengirim rujukan beserta spesimen

CR: …………………………………………%.

Singkawang ,………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)