RS.

AMANDA CATATAN MEDIS

IGD
Jl. Raya Serang No. 83 Cikarang Selatan
Tlp. +62 21 897 1643 Fax. +62 21 897 0808
(CM 00.04)

NAMA : …………………………………. RUANG : ………………………………….

UMUR : …………………………………. DOKTER : ………………………………….

NO. REKAM MEDIS : ………………………………….

1. Anamnesia Allo / Auto : Jam : Wib Tanggal : / /

2. Pemeriksaan Fisik TD : mmhg N: x/mnt RR: x/mnt S: c BB: kg

3. Diagnosa :

4. Therapy :

5. Pemeriksaan Penunjang :
6. Rujuk Ke :

7. Kesimpulan ketika pengobatan diakhiri :

8. Kondisi pasien saat dipulangkan :

9. Instruksi tindak lanjut pelayanan :

No. Telp. Rumah / Handpone :

Alamat lengkap pasien :
Dokter Unit Gawat Darurat,

( Dr. )
 RS. AMANDA CATATAN MEDIS
IGD
Jl. Raya Serang No. 83 Cikarang Selatan (CM 00.04)
Tlp. +62 21 897 1643 Fax. +62 21 897 0808

NAMA : …………………………………………………… P / L

UMUR : …………………………………………
TAHUN
RUANG : …………………………………………………………………………..

DOKTER : …………………………………………………………………………..

NO. REKAM MEDIS :

………..………...……………………..…………………………………………..…………………………………...…..

1. Anamnesia Allo / Auto : Jam : Wib Tanggal : / /

2. Pemeriksaan Fisik TD : mmhg N: x/mnt RR: x/mnt S: c BB: kg

3. Diagnosa :

4. Therapy :

5. Pemeriksaan Penunjang :

6. Rujuk Ke :

No. Telp. Rumah / Handpone :

Alamat lengkap pasien :
Dokter Unit Gawat Darurat,

( Dr. )