ROYAL ASLI

TARUMA LABORATORIUM

No. Tagihan : 2189389267 per Tanggal : 25-JAN-2023

Nama Pasien :CASESAR ALVIAN FERDIANSYAH Tanggal Masuk : -

No.Rekam Medik : 1253442 Tanggal Keluar : -

Penjamin :- Sample : Darah, Urine

Kamar : -

Detail

TEST REQUIRED RESULT FLAG UNIT NORMAL RESULT METHOD

Morfin Negative Negative Aglutinasi Carbon

Methamohetamin Negative Negative -
THC/Ganja/Marijuana Negative Negative -
Amphetamin Negative Negative Munokromatogra
Benzodiazepine Negative Negative Munokromatogra
Methamphetamin/MDMA Negative Negative
Kokain/Metabolit Negative Negative
Barbiturate Negative Negative

RUMAH SAKIT ROYAL TARUMA F-C.4.1/005

Jl. Daan Mogot No. 34, Jakarta Barat 11470 - Telp. (021) 56967788, (021) 56958338 - Fax. (021) 56958589 Rev : 01
 ROYAL ASLI
TARUMA
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. Tagihan : 2189389267 Tanggal : 25-JAN-2023

Nama Pasien : CASESAR ALVIAN FERDIANSYAH Nama Dokter : d r. Maselia Susanti

No.Rekam Medik : 1253442

Penjamin :-

Kamar : LAB

Detail

Yang Bertanda-tangan di bawah ini, a/n dr. Maselia Susanti, Dokter Di Rumah Sakit Royal Taruma Jakarta Barat,
Menerangkan bahwa :

Nama Pasien : CASESAR ALVIAN FERDIANSYAH

Jenis Kelamin / USIA : LAKI-LAKI / 23 TAHUN

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut:
“SEHAT”

A. Amphetamine : NEGATIVE
B. Opate/Morphine : NEGATIVE
C. Cannabinoid / THC : NEGATIVE

Kesimpulan : Yang bersangkutan Bebas dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut, Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan
dalam seminggu terakhir.
Dari Hasil Kajian lab, dapat di ketahui bahwa nama yang tertera : CASESAR ALVIAN FERDIANSYAH,
bebas dari ZAT ADIKTIF DAN NARKOBA.

Demikian Surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebenar-benarnya.

Dokter Yang Memeriksa

dr. Maselia Susanti

SIP : 31.2.1.100.3.17.090547

RUMAH SAKIT ROYAL TARUMA F-C.4.1/005

Rev : 01
Jl. Daan Mogot No. 34, Jakarta Barat 11470 - Telp. (021) 56967788, (021) 56958338 - Fax. (021) 56958589
 ROYAL ASLI
TARUMA
SURAT KETERANGAN SEHAT
NO : 02/2.516/SKS/RT-JKB/1/2023

No. Tagihan : 2189389267 Tanggal : 25-JAN-2023

Nama Pasien : CASESAR ALVIAN FERDIANSYAH

No.Rekam Medik : 1253442

Penjamin :-

Kamar : -

Detail

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama Pasien : CASESAR ALVIAN FERDIANSYAH
Jenis Kelamin / Usia : LAKI-LAKI / 23 TAHUN

Pada pemeriksaan saya hari ini menyatakan dalam Keadaan :

SEHAT
“ SEHAT”
Demikian Surat keterangan ini di buat Sebagai salah satu Kelengkapan persyaratan melanjutkan Studi.

Catatan : -

Dokter Yang Memeriksa

Tensi : 110/92 mmHG

Berat / Tinggi Badan : 179 cm / 90 kg
Gol. Darah : B
Mata Ka/Ki : Normal
Telinga Ka/Ki : Normal
Tidak Buta Warna
Tidak Mengkonsumsi Narkoba

dr. Maselia Susanti

SIP : 31.2.1.100.3.17.090547

RUMAH SAKIT ROYAL TARUMA F-C.4.1/005

Jl. Daan Mogot No. 34, Jakarta Barat 11470 - Telp. (021) 56967788, (021) 56958338 - Fax. (021) 56958589 Rev : 01