RUMAH SAKIT

“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 08532939839

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS ASY-SYIFA MEDIKA
NOMOR :
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM JUGA MEMUAT RENTANG NILAI YANG
MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PADA RUMAH SAKIT ASY SYIFA MEDIKA

MENIMBANG : a. Untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan pelayanan klinis di RS Asy
Syifa medika maka perlu dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laboratorium di Rumah Sakit Asy Syifa Medika .
b. bahwa dalam pelaksanaan laboratorium dan menjamin dapat berlangsungnya
pemeriksaan dalam berkesinambungan maka perlu di tentukan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium RS Asy Syifa Medika
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hufur a dan b perlu
menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaa di laboratorium RS
Asy Syifa MedikaA.

MENGINGGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 Tentang Cara

Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium berdasarkan
pada setiap brosur berada dalam setiap kemasan reagen tersebut dan tertera dalam
lampiran surat keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, Apabila di kemudian hari ada
Kekeliruan terhadap surat keputusan ini maka akan di lakukan perbaikan

Ditetapkan di : Daya Asri

Pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Asy-Syifa Medika

dr. Herry Novrizal,MM

 RUMAH SAKIT
“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 08532939839

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RS ASY-SYIFA MEDIKA
NOMOR :
1. Darah Rutin / Darah Lengkap

Usia Hb (g/dL) Ht Eritrosit RDW Trombosit Leukosit

(%) (mill/mm3) (x 103/mm3)
(x 103/mm3)
0-3 hari 15.0-20.0 45-61 4.0-5.9 <18 250-450 9.0-35.0
1-2 minggu 12.5-18.5 39-57 3.6-5.5 <17 250-450 5.0-20.0
1-6 bulan 10.0-13.0 29-42 3.1-4.3 <16.5 300-700 6.0-17.5
7 bulan – 2 tahun 10.5-13.0 33-38 3.7-4.9 <16 250-600 6.0-17.0
2-5 tahun 11.5-13.0 34-39 3.9-5.0 <15 250-550 5.5-15.5
5-8 tahun 11.5-14.5 35-42 4.0-4.9 <15 250-550 5.0-14.5
13-18 tahun 12.0-15.2 36-47 4.5-5.1 <14.5 150-450 4.5-13.0
Laki-laki dewasa 13.5-16.5 41-50 4.5-5.5 <14.5 150-450 4.5-11.0
Wanita dewasa 12.0-15.0 36-44 4.0-4.9 <14.5 150-450

Sel Darah Putih dan Hitung Jenis Laju Endap Darah (LED)

Usia Seg Bat Limf Mono Eos Bas Laju endap darah, Westergren mm/jam
0-3 hari 32-62 10-18 19-29 5-7 0-2 0-1 Anak 0 - 20
1-2 minggu 14-34 6-14 36-45 6-10 0-2 0-1 Pria dewasa 0 - 15
1-6 bulan 13-33 4-12 41-71 4-7 0-3 0-1 Wanita dewasa 0 - 20
7 bulan – 2 tahun 15-35 5-11 45-76 3-6 0-3 0-1
2-5 tahun 23-45 5-11 35-65 3-6 0-3 0-1
5-8 tahun 32-54 5-11 28-48 3-6 0-3 0-1
13-18 tahun 34-64 5-11 25-45 3-6 0-3 0-1
Dewasa 35-66 5-11 24-44 3-6 0-3 0-1
 RUMAH SAKIT
“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 08532939839

2. Kimia Darah

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan

1 SGOT Lk: < 35 Pr: < 31 U/L
2 SGPT Lk: < 41 Pr: < 31 U/L
3 BILLIRUBIN TOTAL 0-1 mg/dl
4 UREUM 10 - 50 mg/dl
5 KREATININ Lk: 0,9 – 1,3 Pr: 0,6 – 1,1 mg/dl
6 ASAM URAT Lk: 3,6 – 8,2 Pr: 2,3 – 6,1 mg/dl
7 TRIGLISERID < 200 mg/dl
8 CHOLESTEROL = 200 mg/dl
9 GULA DARAH PUASA 55 - 110 mg/dl
10 GULA DARAH 2 JAM PP 55 - 115 mg/dl
11 GULA DARAH SEWAKTU 70 - 115 mg/dl

3. Pemeriksaan Urine

No PEMERIKSAAN ANGKA NORMAL SATUAN

*URINALISA*
1 WARNA KUNING -
2 KEKERUHAN JERNIH -
3 REDUKSI NEGATIF -
4 BILLIRUBIN NEGATIF -
5 KETON NEGATIF -
6 BERAT JENIS -
7 PH -
8 PROTEIN NEGATIF
9 UROBILLINOGEN E.U/dl
10 NITRIT NEGATIF
*SEDIMEN*
1 LEKOSIT NEGATIF Plpb
2 ERYTROSIT NEGATIF Plpb
3 EPYTEL NEGATIF Plpb
*SILINDER*
1 SILINDER BUTIR NEGATIF Plpb
HALUS
2 KRISTAL NEGATIF Plpb

Ditetapkan di: Daya Asri

Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Asy-Syifa Medika

dr.Herry Novrizal,MM
 RUMAH SAKIT
“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 08532939839

Nilai

PRIA

Hematologi
JenisSpesimen :darah
DarahLengkap

Eritrosit : 4.5 – 5.9 (4.5 – 5.5) (juta/ul)

Haemoglobin (Hb) : 13.5 – 17.5 (13 – 16) (g/dl)
Hematokrit (Ht) : 41.0 – 53.0 (40 – 54) (%)
Trombosit : 150.000 – 440.000 (150.000 – 400.000) (/ul)
Leukosit : 4.000 – 11.000 (5.000 – 10.000) (/ul)
LajuEndapDarah (LED) : 0 – 10 (mm/jam)

Diff count / HitungJenisLeukosit

Basofil : 0 – 1 (%)
Eosinofil : 1 – 3 (%)
Batang : 2 – 6 (%)
Segmen : 50 – 70 (%)
Limfosit : 20 – 40 (%)
Monosit : 2 – 8 (%)

Urinalisa
JenisSpesimen : urine midstream / porsitengah
Urine Lengkap

Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Glukosa : negatif
Bilirubin : negatif
 RUMAH SAKIT
“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 08532939839

Keton : negatif
Beratjenis : 1.005 – 1.030 (1.003 – 1.030)
Darahsamar : negatif
pH : 4.5 – 8.0 (5 – 8)
Protein : negatif
Urobilinogen : 0.1 – 1.0 (EU/dl)
Nitrit : negatif
Esterase leukosit : negatif

Sedimen
Leukosit : 0 – 5 (0 – 3) (/LPB)
Eritrosit : 0 – 1 (/LPB)
Silinder : negatif (/LPK)
Epitel : +1
Kristal : negatif
Lain-lain : negatif

Kimia Darah
Glukosa P : 80 – 110 (mg/dl)
Glukosa PP : 100 - 120 (mg/dl)
Glukosa S : < 200 (mg/dl)
Kolesterol total : < 200 (mg/dl)

Asam urat : 3.4 – 7.0 (mg/dl)

ImunologidanSerologi
Widal
Salmonella typhy
Salmonella paratyphy A
Salmonella paratyphy B
Salmonella paratyphy C
(+) 1/320 atau 4x titer
(+) 1/320 atau 4x titer
(+) 1/320 atau 4x titer
(+) 1/320 atau 4x titer

BTA : SPS

HIV : Reagen 1,2,3

Wanita

Hematologi
JenisSpesimen : darah
DarahLengkap

Eritrosit : 4 – 5 (juta/ul)
 RUMAH SAKIT
“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 08532939839

Haemoglobin (Hb) : 12 – 15 (g/dl)

Hematokrit (Ht) : 36 – 47 (%)

Trombosit : 150.000 – 400.000(/ul)

Leukosit : 5.000 – 10.000(/ul)

LajuEndapDarah (LED) : < 15 (mm/jam)

Diff count / HitungJenisLeukosit

Basofil : 0 – 1 (%)

Eosinofil : 1 – 3 (%)

Batang : 2 – 6 (%)

Segmen : 50 – 70 (%)

Limfosit : 20 – 40 (%)

Monosit : 2 – 8 (%)

Urinalisa

JenisSpesimen : urine midstream / porsitengah

Urine Lengkap

Warna : kuning

Kejernihan : jernih

Glukosa : negatif

Bilirubin : negatif

Keton : negatif

Beratjenis : 1.003 – 1.030

 RUMAH SAKIT
“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 08532939839

Darahsamar : negatif

pH : 5 – 8

Protein : negatif

Urobilinogen : 0.1 – 1.0 (EU/dl)

Nitrit : negatif

Esterase leukosit : negatif

Sedimen

Leukosit : 0 – 3 (/LPB)

Eritrosit : 0 – 1 (/LPB)

Silinder : negatif (/LPK)

Epitel : +1

Kristal : negatif

Lain-lain : negatif

Kimia Darah

Glukosa N : 80 – 100 (mg/dl)

Glukosa PP : 100 - 120 (mg/dl)

Glukosa S : < 150 (mg/dl)

Kolesterol total : < 200 (mg/dl)

Asamurat : 2.4 – 5.7 (mg/dl)

ImunologidanSerologi
Widal
 RUMAH SAKIT
“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 08532939839

Salmonella typhy (+) 1/320 atau 4x titer

Salmonella paratyphy A (+) 1/320 atau 4x titer
Salmonella paratyphy B (+) 1/320 atau 4x titer
Salmonella paratyphy C (+) 1/320 atau 4x titer

BTA : SPS

HIV : Reagen 1,2,3

Ditetapkan di: Daya Asri

Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Asy-Syifa Medika

dr.Herry Novrizal,MM

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS ASY-SYIFA MEDIKA
 RUMAH SAKIT
“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 08532939839

Nomor : 75/DO-AM/SK/XI/2019
TENTANG

KEBIJAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

MENIMBANG : a. bahwa komunikasi merupakan pemberitahuan suatu (pesan) dari satu lain pihak
ke pihak dengan menggunakan suatu media.
b. bahwa komunikasi efektif terjadi apabila suatu( pesan ) yang diberikan
komunikator dapat diterima dengan baik atau oleh sama komunikan,sehingga tidak
terjadi salah persepsi.
c. bahwa untuk melaksanakan regulasi sebagaimana dimaksud pada angka a dan
b,perlu ditetapkannya keputusan direktur Rumah Sakit Asy-Syifa Medika.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2005 Tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 1691 Menkes/
PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan direktur Rumah Sakit Asy-Syifa Medika tentang kebijakan komunikasi
efektif
KEDUA : Kebijakan komunikasi efektif sebagaimana tercantum dalam lampiran ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan komunikasi efektif di laksanakan oleh
petugas kesehatan Rumah Sakit.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di: Daya Asri

Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Asy-Syifa Medika

dr.Herry Novrizal,MM
 RUMAH SAKIT
“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 08532939839

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RS ASY-SYIFA MEDIKA
NOMOR :