RM 02

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN No. RM :

PUSKESMAS ARJASA Nama Lengkap

Tanggal Lahir :
:
L/P
JL.Raya Arjasa Telp. (0327) 311118
Alamat :
ARJASA

1 Hak dan Kewajiban sebagai pasien sesuai UU Praktek Kedokteran No. 29 Tahun Paraf
2004 dan UU No. 44 Tahun 2009. Pasien/Wali
Dengan menandatangani dokumen inisaya mengaku bahwa dalam proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan puskesmas Arjasa telah mendapatkan
informasi tentang hak – hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2 Persetujuan Untuk Perawatan, Pengobatan : Paraf
Saya menyetujui untuk dirawat oleh Dokter, Perawat, dan Profesi kesehatan lain di Pasien/Wali
Puskesmas Arjasa yang berpartisipasi dalam perawatan saya sesuai standar
pelayanan dan standar operasional Puskesmas Arjasa.
3 Informasi Biaya :
Saya telah menerima informasi tentang ketentuan pembiayaan Puskesmas Arjasa.
□ Biaya Sendiri (Umum/Asuransi)
□ Jaminan Asuransi / Pemerintah
4 Pelepasan Informasi : Saya bersedia melepaskan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayan dan pengobatan saya dan untuk kepentingan pembiayaan asuransi jika
diperlukan.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Arjasa untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan :
1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………….

5 Informasi Rawat Inap : Puskemas Arjasa menghimbau pasien maupun keluarga

pasien untuk tidak membawa barang – barang berharga yang tidak diperlukan
(seperti : perhiasan, elektronik dll.) ke puskesmas.
Dan apabila terjadi kehilangan, kerusakan atau pencurian puskesmas tidak
bertanggung jawab
Prifasi : saya mengizinkan / tidak mengizinkan (coret salah satu). Puskesmas
memberikan akses bagi : Keluarga / handai taulan serta orang yang akan meningok
saya : (sebutkan nama) (bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan)
Hak dan Kewajiban sebagai pasien sesuai UU Praktek Kedokteran No. 29 Tahun 2004 dan UU No. 44
Tahun 2009.
HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tatatertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dantanpadiskriminasi.

4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.

5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;

6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data

medisnya.

7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang diderita.

8. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

10. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di

puskesmas.

11. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan di puskesmas terhadap dirinya.

KEWAJIBAN PASIEN :
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga keesehatan

3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Arjasa dan Jaringannya

4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diberikan.

Arjasa, Tgl………………… Jam…………..

 Pemberi Informasi Pasien/Keluarga

(…………………………………..) (…………………………………….)