SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Calon Mahasiswa STIKes Widya Dharma
Husada Tangerang Atas Nama
Nama : Rizka Imelda
TTL : Tangerang, 1 Juni 1997
ALAMAT : Gg. Lebak Indah Parakan RT 001/008 No. 23 Pd. Benda,
Pamulang- Tangsel

NIM : 201030700036
Prodi : S1 Farmasi
PMB Gelombang : II (Dua)

Melalui surat ini menyatakan BEBAS DARI PENGGUNAAN DAN ATAU

PENJUALAN NAPZA / MENGGUNAKAN DAN ATAU MENJUAL NAPZA*. Apabila
dikemudian hari Pernyataan ini TIDAK BENAR maka saya siap diberikan Sanksi dari
Pihak Kampus termasuk jika harus DIKELUARKAN sebagai Mahasiswa dan
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

……………………………….., ……. Juli 2020

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Materai 6000

( ) ( )
(No Hp. 087771435520) (No. Hp. 082110855297)

Ket : * Coret yang tidak perlu

NAPZA : Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lain