BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Hj.ROSIDAH,Amd.Keb
NO SIPB : 440/40/308/VI/2015
Alm : Ds.Kertayasa Rt 05 Rw 03 Kec. Kramat-Kab Tegal ( 085385831894 )

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Tanti Irmayanti

No.Kartu : 00006281820009
Umur : 27 th
Alamat : Desa Kertayasa Rt 03 Rw 03 Kec Kramat Kab Tegal
No.Telp / HP :

Telah melahirkan pada tanggal 16 Februari 2018 dan mendapatkan pelayanan Di Praktek
mandiri Bidan Rosidah SST, Bidan jejaring dengan Dokter Keluarga dr FAILA SHOFA dengan
menggunakan jaminan BPJS KESEHATAN ( tanpa dipungut biaya ).
Status GPA :
Diagnosa penyulit*) : Tidak ada /ada............................................
Jenis Pelayanan : Persalinan normal
Tarif : Rp.700.000,-

....Kramat..16 Februari 2018

Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan

( ROSIDAH,SST ) Ny.Tanti Irmayanti

Mengetahui
Dokter Penanggungjawab

( Dr.FAILA SHOFA )
NIP : 19780925 200801 2012

*)coret yang tidak perlu

Lampiran pendukung
Coret kartu askes/jamkesmas/BPJS kesehatan/Copy KTP dan Copy KK
Copy buku KIA
Surat keterangan lahir
Partograf