KLINIK PRAKTEK DOKTER PRIBADI

DR. ARIAFISIKA
PELAYANAN DOKTER UMUM
Jl. Serengseng Sawah No. 45 Rt 010/Rw 06 Jagakarsa Jakarta Selatan
No Tlp. 0853 4818 3040

Jakarta, 06 April 2019

Kepada
Nomor : Yth. Kepala UP PTSP Kecamatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Jagakarsa
Perihal : Permohonan Penggantian Email Di Jakarta Selatan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : DR. ARIAFISIKA SOERIA ATMADJA
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH NO.45 RT.010/RW.006
,,JAGAKARSA JAKARTA SELATAN
No. Telp / HP : 081513508592
No NPWP : 16.311.207.1-913.000
No KTP : 3174090806700012
No KK : 3174090706130005

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan alamat email dikarenakan lupa dengan email
yang tertaut untuk akun PTSP DKI http://pelayanan.jakarta.go.id/.

Email semula : -

Email menjadi : dr.ariafisika@gmail.com

Demikian surat ini dibuat. Atas bantuan dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

DR. ARIAFISIKA SOERIA ATMADJA

(Dokter)
 KLINIK PRAKTEK DOKTER PRIBADI
DR. ARIAFISIKA
PELAYANAN DOKTER UMUM
Jl. Serengseng Sawah No. 45 Rt 010/Rw 06 Jagakarsa Jakarta Selatan
No Tlp. 0853 4818 3040

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : DR. ARIAFISIKA SOERIA ATMADJA
Alamat : JL.SRENGSENG SAWAH NO.45 RT.010/RW.006
JAGAKARSA JAKARTA SELATAN

No.KTP/NIK : 3174090806700012
Nama Badan Hukum :-
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan :-
(bila badan hukum/yayasan)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : RIZKY AJI SAPUTRA
Alamat : JL. H SALIM RT.04 / RW.10 NO.110 KELAPA DUA TUGU
CIMANGGIS DEPOK

No.KTP/NIK : 3276022909970012
Jabatan : ADMINISTRASI
No.Telp/HP : 087782226271

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan

Perizinan/ Non Perizinan surat Keterangan domisili Badan Usaha di Dinas PM & PTSP / Unit
Pelaksana PTSP Kota / Kabupaten / Unit Pelaksana PTSP Kecamatan / Unit Pelaksana PTSP
Kelurahan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 06 April 2019

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(RIZKY AJI SAPUTRA) DR. ARIAFISIKA SOERIA ATMADJA

(Dokter)