PEMERINTAH PROVINSI

DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Alamat : Jl. Walang Permai No.39, RT.6/RW.12, Tugu Utara, Kec. Koja, Kota Jkt Utara, TELP.(021) 26061110

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 503 p/K.Se / UPTD-PKM.PB/ VI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Safrilia Dwiriyanti

NIP : 197801202010012010...
Jabatan : Dokter RSUD TUGU KOJA

Menerangkan bahwa pasien yang tertulis dibawah ini :

Nama : Edo mei ardiyanto

TTL : Jakarta, 10 mei 1990.
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl kramat jaya Gg. Mawar no.10 rt.001/03 Lagoa Koja JAK-UT

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang bersangkutan
dengan hasil sebagai berikut :

A. Amphethamine : Negative Positive

B. Opiate/Morphine : Negative Positive
C. Cannabinoid/THC : Negative Positive

Kesimpulan : Yang bersangkutan Bebas dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Jakarta, 04 januari 2020

Dokter RSUD
TUGU KOJA

Dr. SAFRILIA DWIRIYANTI

NIP. 197801202010012010