Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No: 440/ 392 / 610/ 2014


Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Psikiatri RD! Dr! "#$%ND&
'e(ber (enerangkan bahwa:
Na(a
'enis )ela(in
*(+r
Peker,aan
%la(at
:
:
:
:
:
$erdasarkan hasil tes laboratori+( dan -e(eriksaan .ang telah dilak+kan -ada tanggal 03
/aret 2014, .ang bersangk+tan din.atakan tidak dida-atkan kand+ngan 0Non Reaktip1 obat2
obatan terlarang 03at adikti41 se-erti Amphetamine, Methamphetamine, THC, Opium, dan
Benzodiazepam.
De(ikian s+rat keterangan ini ka(i b+at dengan sebenar2benarn.a +nt+k da-at di-erg+nakan
sebagai(ana (estin.a!
)eterangan ini diberikan +nt+k: /elengka-i Pers.aratan Pengangkatan 5PN!
6anda tangan -e(egang
+rat )eterangan
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
'e(ber, 03 /aret 2014
Dokter !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
N&P! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
P#/#R&N6%7 )%$*P%6#N '#/$#R
RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
'l! Dr! "#$%ND& No! 124 6el-! 003311 489441 :%;! 003311 489<64
' # / $ # R