Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT KHUSUS PARU


Jl.Merdeka No.10 Palembang Telp : 0711-352010/Fax : 0711-352010
e-mail:rsk_paru_palembang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


NOMOR : 440/109/RSKP/ III /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Dokter pada Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan di Palembang, menerangkan
bahwa telah dilakukan pemeriksaan narkoba atas :
Nama

Umur

: Tahun

Alamat

L/P

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DILAKUKAN :


NO

NAMA

METODE

BAHAN

HASIL

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN

SAMPEL

PEMERIKSAAN

AMPHETAMINE

RAPID TES

URINE

Negatif

THC

RAPID TES

URINE

MORPHINE

RAPID TES

URINE

MARIJUANA

RAPID TES

URINE

Dinyatakan yang bersangkutan (Tidak terdapat kandungan obat obatan terlarang).


Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Melamar Pekerjaan

Palembang,07 Maret 2016

(Desi Afrianti, AMAK)


NIP. 198112132005012009

NB. Masa berlaku 3(tiga) bulan


Sejak tanggal dikeluarkan.

Anda mungkin juga menyukai