PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184
Website : www.puskesmas-pandusenjaya.com Email : pkmpandu@36gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 445/ 0001 /PS.D.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum Pada Puskesmas Pandu Senjaya

Kecamatan Pangkalan Lada Kabupaten Kotawaringin Barat menerangkan bahwa :

N a m a : FITRI DWI CAHYANI

Tempat/Tgl.Lahir : Lada Mandala Jaya, 13 Maret 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Guru Honor

Agama : Islam

Alamat : Desa Lada Mandala Jaya RT 014,/ RW 006, Kec.

Pangkalan Lada, Kab. Kotawaringin Barat

Telah di lakukan pemeriksaan Narkoba pada urine yang bersangkutan dengan hasil sebagai
berikut:

 Amphetamine : Positiv Negativ

Kesimpulan yang bersangkutan bebas zat adektif / narkoba tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pandu Senjaya,07 Januari 2019

Yang Memeriksa

dr. YORDAN PRADIKSA

NIP.19820121 201001 1 011